工伤认定申请表填写说明(样本).doc
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1、(样本)不填编号: 工 伤 认 定 申 请 表1、单位申报填写单位全称并加盖公章2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名申 请 人:工伤职工姓名受 伤 害 职 工:1、单位申报的填写“劳动关系”2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等申请人与受伤害职工关系:1、单位申报的填写单位实际通信地址2、个人申报的填写职工家属的通信地址申 请 人 联 系 地 址:1、单位申报的填写经办人移动电话2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话申 请 人 联 系 电 话:日期先空着不要填写,材料准备齐全到窗口申请时,根据工作人员要求填写申 请 日 期:年月日郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名张三性别男
2、出生日期1985年6月5日身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话(受伤职工手机号)家庭地址河南省郑州市伏牛路315号XX小区邮政编码4500XX工作单位河南省天河制药有限公司联系电话(单位经办人员手机号)单位地址郑州市惠济区天河路29号邮政编码4500XX职业、工种或工作岗位装瓶工参加工作时间2010年9月事故时间、地点及主要原因2013年5月19日14时20分,天河制药有限公司总装车间,操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时间2013年5月19日受伤害部位右手拇指职业病名称(非职业不填)接触职业病危害岗位(非职业不填)接触职业病危害时间(非职业不填)伤害经过简述(可附页)受
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