产前筛查技术申请资料汇编.doc
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1、|表 1 母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位 地址 机构类别 非营利性医疗保健机构所有制形式 全民所有制遗传病诊断 产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术申请技术服务项目产前筛查技术 提交文件目录:(1) 医疗机构执业许可证 (妇产科诊疗科目)副本复印件;(2) 母婴保健技术服务执业许可证 (助产技术服务)副本及复印件;(3)开展产前筛查技术服务许可的申请表;(4)开展产前筛查技术服务执业许可的申请登记书;(5)产前筛查技术服务可行性报告;(6)开展产前筛查技术服务的条件包括组织结构、人员、设备、业务用房、技术水平;(7)与产前诊断技术服务机构签订的工作协议及相关规章制度等资料。
2、申请单位 (章)2012 年 7 月 10 日|表 2 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书申请单位 宜城市妇幼保健院 (章)法定代表人 孙元勤 (章)登记号3079444206233526051机构性质非营利性医疗机构申请日期 2012 年 7 月 10 日批准文号 字( ) 第 号|中华人民共和国卫生部制医疗保健机构简况机 构 名 称 宜 城 市 妇 幼 保 健 院 机 构 评 审 批 准 等 级 二 级 乙 等登记号(医疗机构代码) 所 有 制 形 式 (1)全 民 (2)集 体 (3)私 人 (4)中 外 合 资 合 作 (5)其 他 ( 1 )隶 属 (
3、1)中 央 属 (2)省 、 自 治 区 、 直 辖 市 属 (3)直 辖 市 区 , 省 辖 市 、 地 区 (盟 )属关 系 (4)省 辖 市 区 、 地 辖 市 属 (5)县 (旗 )属 (6)街 道 办 事 处 属 (7)乡 (镇 )属(8)村 属 (9)其 他 ( 5 )主 管 单 位 名 称 宜 城 市 卫 生 局服 务 对 象 (1)社 会 (2)内 部 (3)境 外 人 员 (4)社 会 境 外 人 员 ( 1 )机 构 地 址 湖 北 省 宜 城 市 鄢 城 办 事 处 襄 沙 大 道 18 号电 话 传 真 邮 政 编 码 姓 名 性 别 男 女 姓 名 性 别 男女出 生
4、 年 月 专 业 中 医 出 生 年 月 专 业 临 床 医 学职 务 院 长 职 称 主 任 医 师 职 务 副 院 长 职 称 主 治 医 师法定代表人 最 高 学 历 大 学 本 科主要负责人 最 高 学 历 大 学 专 科服 务 方 式 设区母婴保健门诊住院家庭病床 巡诊 其他床 位 数 |备 注人员情况职工总数 180 其中卫生技术人员数 143 行政后勤人员数 37主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士妇女保健科 0 2 8 8 0 9主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿童保健科 0 0 4 8 11主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士婚检专科 女 0 男 0 女
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