重症感染及感染性休克.ppt
《重症感染及感染性休克.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《重症感染及感染性休克.ppt(52页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、严重感染及感染性休克severe sepsis and septic shock贵阳医学院附属医院MCIU宁 睿概 念严重感染(severe sepsis)指全身感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。感染性休克(septic shock)严重全身性感染患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性低血压,常伴有低灌注状态或器官功能障碍。概 念严重感染及感染性休克是反映病情严重程度变化的动态过程,其实质是全身炎症反应综合症(SIRS)不断加剧、持续恶化的结果。概 念全身炎症反应综合症(SIRS)指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应,是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特点。概 念全身
2、炎症反应综合症(SIRS)1.体温38或36 2.心率90次/分 3.呼吸频率20次/分或PaCO2 32mmHg 4.外周血白细胞计数12109/L或 4109/L或未成熟白细胞10%患者符合其中2项或2项以上发病机制细菌内毒素炎症介质免疫功能紊乱凝血功能紊乱肠道细菌/内毒素移位基因多态性血流动力学改变 有效血流量不足不仅取决于心输出量,且取决于灌注压力 (1)心输出量过低,血流量不足,不能满足组织代谢的需要。(2)灌注压过低,导致分布到代谢活跃的组织中的血流不够,仍然不能满足组织代谢的需要。血流动力学改变心输出量受到心脏前、后负荷与心肌收缩力等因素的影响,通常被描述为心脏的“泵功能”灌注压
3、力除受到心输出量的影响外,也受到血管张力的影响。保证组织灌注的基础是心输出量与外周血管张力之间的平衡。血流动力学改变感染性休克可以认为是严重全身性感染的一种特殊类型,以伴有组织灌注不足为主要特征,属于分布性休克,主要发生机制是血流分布异常。血流动力学改变体循环阻力下降病理性的动脉系统扩张是感染性休克的主要血液动力学特点。阻力血管扩张导致体循环阻力下降,灌注压力不足以维持组织的血液供应。炎症介质的直接和间接作用是导致血管扩张的主要原因。血流动力学改变心输出量正常或增高 心输出量增高是感染性休克的主要表现形式,但不等于心脏功能不受到损害。1984 年,Parker等人提出在感染性休克时左心功能受到
4、明显抑制。感染性休克时右心功能的改变引起了越来越多的注意。血流动力学改变肺循环阻力增加感染性休克时常伴有一定程度的肺动脉压力增高,严重影响了循环功能。肺血液灌注的改变,通气/血流比例失调,氧合能力下降。从循环和呼吸两方面影响氧输送的继续提高。血流动力学改变组织血流灌注减少组织缺氧,如血乳酸水平增加、酸中毒等诊断标准Severe sepsis=sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction(any of the followingthought to be due to the infection)Sepsis-induced h
5、ypotensionLactate greater than the upper limits of normal laboratory resultsUrine output 0.5 mL/kg hr for 2 hrs,despite adequate fluid resuscitationALI with PaO2/FIO2 250 in the absence of pneumonia as infection sourceALI with PaO2/FIO2 200 in the presence of pneumonia as infection sourceCreatinine
6、2.0 mg/dL(176.8 mol/L)Bilirubin 2 mg/dL(34.2 mol/L)Platelet count 100,000Coagulopathy(INR 1.5)Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.诊断标准Sepsis-induced hypotension:
7、SBP90mmHg,MAP 70mmHg,或成人SBP下降幅度40mmHg,或低于年龄正常值之下2SD。Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.诊断标准感染性休克的诊断标准包括:(1)临床上有明确的感染;(2)有SIRS 的存在;(3)收缩压90mmHg 或较原基础值下降的幅度40mmHg
8、至少1 小时或血压依赖输液或药物维持;(4)有组织灌注不良的表现如少尿(30ml/h)超过1 小时或有急性神志障碍。血流动力学监测一般表现平均动脉压尿量皮肤温度或花斑神志改变缺点:不够敏感,不能较好反映组织氧合 血流动力学监测中心静脉压(CVP)和肺动脉嵌压(PAWP)反映前负荷的压力指标CVP812mmHg、PAWP1215mmHg为治疗目标单一测量值意义不大,应连续动态观察容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验SSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 minDelli
9、nger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验 每10分钟测定CVP CVP2mmHg 继续快速补液 CVP25mmHg 暂停快速补液,10分钟后再次评估CVP5mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg 继续快速补液 PAWP 37mmHg 暂停快速补液,10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg 停止快速补液W
10、eil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132容量负荷试验容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降血流动力学监测混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)SvO2下降,提示机体无氧代谢增加。正常范围为6080%,低于70%提示病死率明显增加。ScvO2比SvO2值高515%,但更具可操作性,所代表趋势相同。两个指标的变化趋势可反映组织灌
11、注状态。血流动力学监测 血乳酸 严重感染时,组织缺氧使乳酸生成增加。血乳酸4mmol/L,病死率高达80%。感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率10%,病死率降低。应动态监测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率。血流动力学监测组织氧代谢 消化道粘膜PH值(pHi)是目前反映胃肠组织细胞氧合状态的主要指标。严重创伤患者pHi持续24小时,病死率高达85%。舌下PCO2与pHi有很好的相关性,是了解局部组织灌注水平的新指标。治疗1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 重症 感染 感染性 休克
限制150内