《内科习题》PPT课件.ppt
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1、高血压高血压 (Hypertension Hypertension or EH)or EH)ChangshaChangsha Medical Medical University University liuyanliuyan病例摘要:男性,病例摘要:男性,56岁,干部,因间断头晕、头岁,干部,因间断头晕、头痛痛1年余来诊。年余来诊。患者于患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛,头晕非旋转性,不伴恶心和呕吐,休晕、头痛,头晕非旋转性,不伴恶心和呕吐,休息后则完全恢复正常,不影响日常工作和生活,息后则完全恢复正常,不影响日常工作和生活,因此未到医院看过,半年
2、前单位体检时测血压因此未到医院看过,半年前单位体检时测血压l4090mmHg,嘱注意休息,未服药,一直上,嘱注意休息,未服药,一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛,进食、班。发病以来无心悸、气短和心前区痛,进食、睡眠好,二便正常,体重无明显变化。睡眠好,二便正常,体重无明显变化。既往体健,无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病既往体健,无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史,无药物过敏史。吸烟史,无药物过敏史。吸烟30余年,不嗜酒,父亲余年,不嗜酒,父亲死于高血压脑出血。死于高血压脑出血。查体:查体:T 36,P 80次分,次分,R l8次分,次分,BP 14595mmHg。一般状况可,无皮疹,浅表
3、淋巴结无肿大,巩膜一般状况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,心肺(),腹平软,肝脾肋下未触及,无黄染,心肺(),腹平软,肝脾肋下未触及,未闻及血管杂音,下肢不肿。未闻及血管杂音,下肢不肿。实验室检查:实验室检查:Hb l35gL,WBC 6.010 9L,N 70%,L 30%,PLT 205109L;尿常规;尿常规(),粪便常规()。(),粪便常规()。1.诊断及诊断依据诊断及诊断依据 2.鉴别诊断鉴别诊断 3.进一步检查进一步检查 4.治疗原则治疗原则 初步诊断初步诊断本例:原发性高血压本例:原发性高血压l级,因为病例摘要中检查资料不全,级,因为病例摘要中检查资料不全,故尚难确定危
4、险度分层。故尚难确定危险度分层。其诊断依据是:其诊断依据是:(1)中年男性,慢性病程)中年男性,慢性病程(2)间断头晕,头痛)间断头晕,头痛1年余。年余。(3)既往吸烟)既往吸烟30余年,父亲死于高血压脑出血。余年,父亲死于高血压脑出血。(4)查体血压)查体血压145/95mmHg,未闻及腹部血管杂,未闻及腹部血管杂音。音。(5)辅助检查血尿便常规未见异常。)辅助检查血尿便常规未见异常。鉴别诊断鉴别诊断需与继发性高血压鉴别,如原发性醛固酮增多症、需与继发性高血压鉴别,如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等,继发性高血压均可嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等,继发性高血压均可查到引起高血压的原因,
5、不难鉴别。查到引起高血压的原因,不难鉴别。进一步检查进一步检查(1)确定高血压危险度分层的检查)确定高血压危险度分层的检查 血脂、血脂、血糖、肾功能、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查,线胸片、心电图和眼底检查,必要时做超声心动图检查。必要时做超声心动图检查。(2)除外继发性高血压的检查如血钾、肾)除外继发性高血压的检查如血钾、肾脏脏B超等。超等。(3)动态血压监测有条件者可用仪器自动)动态血压监测有条件者可用仪器自动监测监测24小时或更长时间的血压变化,有助于诊断小时或更长时间的血压变化,有助于诊断和治疗。和治疗。治疗原则治疗原则(1)非药物治疗包括戒烟、合理膳食、减轻)非药物治疗包括
6、戒烟、合理膳食、减轻体重、适当运动等。体重、适当运动等。(2)降压药物治疗需合理选药,终身用药,)降压药物治疗需合理选药,终身用药,保持血压在理想水平。保持血压在理想水平。分类分类原发性高血压原发性高血压 占占95%继发性高血压继发性高血压 继发其他疾病继发其他疾病 占占5%类别类别JNC 7(美国)美国)欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值(高血压前期)正常高值(高血压前期)120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-9
7、9140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和90不同地区血压的定义和分类2022/10/2911JNC-7血血 压压 水水 平平 的的 分分 类类 和和 定定 义义分类分类 收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常正常血压血压 120 80高血压前期高血压前期 120-139 80-89 1级高血压级高血压(轻度轻度)140-159 90-992级高血压级高血压(中度中度)160-
8、179 100-1093级高血压级高血压(重度重度)180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 2022/10/2912原发性高血压定义特点原发性高血压定义特点体循环动脉压增高体循环动脉压增高病因不明病因不明临床综合征临床综合征最常见的最常见的心血管综合征心血管综合征流行病学特点流行病学特点 “三高三高”“三低三低”“三高三高”1.1.患病率高:患病率高:11.26%(11.26%(超过超过1 1亿人亿人)2.2.危害性高:致残率高,死亡率高危害性高:致残率高,死亡率高3.3.增长趋势高:增长趋势高:人口老龄化,危险因素增加,认识严重不足人口老龄化,危险因素增加,认识严重不足
9、“三三低低”1.1.知晓率低:高血压病人中只有知晓率低:高血压病人中只有35.6%35.6%知道自知道自己患有高血压己患有高血压2.2.治疗率低:高血压病人中只有治疗率低:高血压病人中只有17.1%17.1%进行进行治疗治疗3.3.控制率低:高血压病人中只有控制率低:高血压病人中只有4.1%4.1%坚持服坚持服药并将血压控制在正常范围内药并将血压控制在正常范围内“三不”不规律服药不规律服药不难受不吃药不难受不吃药不爱用药不爱用药收收收收 缩缩缩缩 压压压压 舒舒舒舒 张张张张 压压压压 90 90 140 90 90 140 140Source:NHANES IIISource:NHANES
10、III77%77%44%44%美国患者收缩压和舒张压的控制情况美国患者收缩压和舒张压的控制情况卫生部高血压防治继续医学医学教育高血压流行的一般规律(1 1)高血压患病率与年龄呈正比;)高血压患病率与年龄呈正比;(2 2)女性更年期前患病率低于男性,更年期后)女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性;高于男性;(3 3)有地理分布差异。一般规律是高纬度(寒)有地理分布差异。一般规律是高纬度(寒冷)地区高于低纬度(温暖)地区。高海拔地区冷)地区高于低纬度(温暖)地区。高海拔地区高于低海拔地区;高于低海拔地区;高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律(4 4)季节差异:冬季患病率高于夏季;)季节
11、差异:冬季患病率高于夏季;(5 5)与饮食习惯有关:盐和饱和脂肪,大)与饮食习惯有关:盐和饱和脂肪,大量饮酒量饮酒(6 6)与经济文化发展水平呈正相关。经济)与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未文化落后的未“开化开化”地区很少有高血压,地区很少有高血压,经济文化越发达,人均血压水平越经济文化越发达,人均血压水平越高;高;高血压流行的一般规律(7 7)患病率与人群肥胖程度和精神压力呈)患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关;正相关,与体力活动水平呈负相关;(8 8)高血压有一定的遗传基础。直系亲属)高血压有一定的遗传基础。直系亲属(尤其是父母及亲生子女之间)血压有
12、明显(尤其是父母及亲生子女之间)血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。体差异。病因及危险因素病因及危险因素目前尚未完全阐明,认为与以下因素有关:目前尚未完全阐明,认为与以下因素有关:(1)遗传及基因因素)遗传及基因因素(2)环境因素)环境因素饮食中高盐、钾、钙摄入不足;体重超重、饮食中高盐、钾、钙摄入不足;体重超重、中度以上饮酒、胎儿营养不良、交感神经活性亢中度以上饮酒、胎儿营养不良、交感神经活性亢进。进。2022/10/2922病因病因遗传遗传环境:饮食,精神应激环境:饮食,精神应激正相关:高盐,蛋白质,高脂,正相关:高盐,蛋白质,高脂
13、,酒精酒精负相关:钾,钙负相关:钾,钙其他其他发病机理发病机理影响体循环动脉压的两大因素影响体循环动脉压的两大因素 :1.1.心排出量心排出量 :心收缩力和循环血容量:心收缩力和循环血容量 2.2.周围血管阻力周围血管阻力 :阻力小动脉口径、顺应性、:阻力小动脉口径、顺应性、血液黏稠度等血液黏稠度等 机理机理1 1、精神、神经学说、精神、神经学说 精神源学说(精神源学说(psychogenictheorypsychogenictheory)交感)交感神经系统活动增强为主要原因神经系统活动增强为主要原因2 2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统(醛固酮系统(RAASRAAS)失调失调3
14、 3、遗传学说、遗传学说 多种遗传基因多种遗传基因+后天因素后天因素机理4 4、摄钠过多学说、摄钠过多学说 大量实验、临床和流行病学资大量实验、临床和流行病学资料证明钠的代谢和高血压密切相关料证明钠的代谢和高血压密切相关5 5、高胰岛素血症、高胰岛素血症 近年来高胰岛素血症与高血压近年来高胰岛素血症与高血压的关系引起人们的关注的关系引起人们的关注6 6、其他、其他 前列腺素系统,加压素、内皮素等肽类物质前列腺素系统,加压素、内皮素等肽类物质水钠潴留血容量增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加高血压高血压RAAS系统活化系统活化降压因子降压因子(NO、激肽、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM
15、)胰岛素抵抗胰岛素抵抗GFR下降下降PTH激素分泌增加激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加血管平滑肌胞内钙增加内源性哇巴因增加内源性哇巴因增加血管壁增厚血管壁增厚传入肾反射传入肾反射交感神经系统活化交感神经系统活化内皮素生成增加内皮素生成增加2022/10/2927病理1.早期:周身细小动脉痉挛早期:周身细小动脉痉挛2.晚期:大中动脉粥样硬化,靶器晚期:大中动脉粥样硬化,靶器官损害官损害心:左心室肥厚,扩大心:左心室肥厚,扩大-高心病高心病脑:脑出血,血栓形成,脑梗塞脑:脑出血,血栓形成,脑梗塞肾:肾动脉硬化,肾功能衰竭肾:肾动脉硬化,肾功能衰竭眼:视网膜小动脉痉挛,硬化,渗眼:视网膜小动脉痉挛,
16、硬化,渗出,出血出,出血2022/10/2929靶器官损害靶器官损害1.1.左心室肥厚左心室肥厚2.2.肾损害:肾损害:蛋白尿和蛋白尿和/或或血浆肌酐血浆肌酐轻度升高至轻度升高至106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)3.3.动脉粥样硬化动脉粥样硬化(颈、髂、股或主动脉颈、髂、股或主动脉)4.4.视网膜功能减退视网膜功能减退:玻璃变,动脉广泛或局灶性狭窄:玻璃变,动脉广泛或局灶性狭窄脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症 2022/10/2930器官损害程度期高血压:无脑、心、肾等重要器官损害
17、的表现。期高血压:下列一项者左心室肥厚或劳损,视网膜动脉出现狭窄,蛋白尿或血肌酐水平升高。期高血压:下列一项者左心衰竭,肾功能衰竭,脑血管意外,视网膜出血、渗出、合并或不合并视乳头水肿。临床表现临床表现一般表现一般表现并发症:并发症:1.心脏心脏2.脑病变脑病变3.肾脏病变肾脏病变4.血管病变血管病变2022/10/2933一般表现 症状症状早期:头痛,头晕早期:头痛,头晕(常见)失眠、耳(常见)失眠、耳鸣、疲劳、心悸鸣、疲劳、心悸血压水平不相关血压水平不相关 重度:视力模糊重度:视力模糊 手指麻木和僵硬心手指麻木和僵硬心慌、气促、胸闷、慌、气促、胸闷、心前区疼痛心前区疼痛 尿频、多尿尿频、多
18、尿 体征体征早期无明显异常早期无明显异常血压改变血压改变A2亢进亢进收缩期杂音和收缩期杂音和 早期早期喀喇音喀喇音六大危险信号六大危险信号 1.1.头疼头疼 2.2.眩晕眩晕 3.3.耳鸣耳鸣 4.4.心悸气短心悸气短 5.5.失眠失眠 6.6.肢体麻木肢体麻木 恶性高血压恶性高血压肾小动脉纤维素样坏死肾小动脉纤维素样坏死主要特征主要特征临床特点:临床特点:1.发病急,中青年人发病急,中青年人2.血压显著升高(舒张压超过血压显著升高(舒张压超过130mmHg)3.头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿等症头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿等症状状4.肾损害突出肾损害突出.血尿,蛋白
19、尿,管型等及血尿,蛋白尿,管型等及肾功能不全肾功能不全5.进展快,死因:肾衰,心衰,脑卒中进展快,死因:肾衰,心衰,脑卒中2022/10/2936急进性高血压急进性高血压与恶性高血压相同症状与恶性高血压相同症状但无视乳头水肿的综合征。但无视乳头水肿的综合征。2022/10/2937并发症1.1.高血压危象高血压危象2.2.高血压脑病高血压脑病3.3.高血压合并动脉夹层:高血压合并动脉夹层:猝死猝死4.4.高血压合并急性冠脉综合征高血压合并急性冠脉综合征5.5.高血压合并急性肺水肿高血压合并急性肺水肿6.6.高血压合并急性脑中风:高血压合并急性脑中风:脑出血(脑出血(偏瘫、偏瘫、失语失语)、脑血
20、栓形成、腔隙性脑梗塞、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作7.7.高血压合并急性肾功衰高血压合并急性肾功衰2022/10/2938高血压危象1.1.血压短期内血压突然升高,血压骤然升血压短期内血压突然升高,血压骤然升到到26.6/1626.6/16千帕(千帕(200/120200/120毫米汞柱)以上,毫米汞柱)以上,出现心、脑、肾的急性损害危急症候。出现心、脑、肾的急性损害危急症候。2 2表现:突然头痛、头晕、视物不清;恶心、表现:突然头痛、头晕、视物不清;恶心、呕吐、心慌、呕吐、心慌、气短气短、面色苍白或潮红;两手、面色苍白或潮红;两手抖动、烦躁不安;严重的可出现暂时
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