患者病情评估处理规章制度方针、操作规范设计与~程序.doc
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1、|患者病情评估管理制度一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责,是重要的质量管理监控环节,为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估, 用于指导对患者的诊疗活动。四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。五、患者评估的内容见住院病人风险评估表,注意患者隐私保护,病人评估记录文件进入住院病历。六、住院医生必须在 8 小时内完成 对新入院患者的首次评估。七、上级医生根据患者病情
2、、治疗计划和个体需求,决定再评估的频率:对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院 ,随时进行评估;对病情稳定的慢性患者至少 4-5 天 进行评估。患者病情评估操作规范与程序为了保证医疗质量,保障患者生命安全, 使患者从进院开始就能够得到客观, 科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情 变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗, 根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况, 制定患者 评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要
3、求、记录文件格式、评估操作规范与程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈, 落实整改,保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人 进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知 ,详细告知患者可能面临的风险 ,并签署患者的名
4、字。七、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估, 包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准, 制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。八、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示评估。病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的, 应及时与家属沟通, 协商在本院或者转院治疗, 并做好必要的知情告知。九、对需特殊治疗或特殊检查的病人,检查前进行风险、判断, 要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估,病程记录中予以记录, 及时调整诊疗方案。十、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机
5、评估两种形式。及时调整治疗方案。十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况 ,对有可能需要作心理辅导的患者 进行必要的登记并作记录, 给予必要的心理支援。|十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录,并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动,同时作为必要的法律依据。住院病人风险评估表|患者病情评估制度、操作规范与程序1、住院患者在住院期间由有资质 的医师、护
6、士及相关人员对患者 进行病情评估。2、通过询问病史、体格 检查和相关 辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。3、患者病情评估的重点范 围包括 :所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估, 出院前评估等。4、应在规定的时 限内完成对患者的 评估:普通患者病情综合评估应在 8 小 时内完成,急诊患者在 1 小时内完成 ,急危重患者应在 15 分钟完成,特殊情况除外。5、执行患者病情 评估人员的职责5.1 在科主任( 护
7、士长) 指导下,对患者进行检查、诊断、治疗, 书写医嘱和病历。5.2 随 时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。5.3 在 对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施, 保护患者隐私。5.4 评 估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,同时医院启用住院病人 (或家属)知情谈话记录, 对住院患者入院后、住院病程、出院前必 须要有三次谈话记录,评估结果必须 在三次谈话记录中较准确的体现。5.5 积 极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识和技能,定期参与考核,持续改进评估质量。6、医师对患
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