【C-DRG】首页质量评估.pptx
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1、住院病案首页的质量控制首都医科大学宣武医院 刘春玲主要内容 病案首页的内容病案首页的内容 重点项目填写要求重点项目填写要求 常见问题及影响常见问题及影响一一. .病案首页的内容病案首页的内容病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源医院评审医院评审医院绩效评价医院绩效评价国家重点专科评审国家重点专科评审单病种、临床路径管理单病种、临床路径管理三级综合医院医疗质量管理与控制指标(三级综合医院医疗质量管理与控制指标(20112011年版)年版)全国卫生资源与医疗服务调查制度全国卫生资源与医疗服务调查制度各种数据上报各种数据上报一一. .病案首页的内
2、容病案首页的内容 医疗改革医疗改革 医院绩效医院绩效 临床路径临床路径 主诊医师负责制主诊医师负责制 DRGS一一. .病案首页的内容病案首页的内容住院病案首页的作用住院病案首页的作用 流行病调研流行病调研 为临床医师进行临床医学为临床医师进行临床医学/教学教学/科研提供主要的诊科研提供主要的诊疗信息疗信息 提供医院管理及医疗质量信息提供医院管理及医疗质量信息,绩效考核绩效考核 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件证据性文件 医疗保险付费依据医疗保险付费依据一一. .病案首页的内容病案首页的内容 可及可及性:每一项数据均可从病案中采
3、集。性:每一项数据均可从病案中采集。科学性:每一项目的制定有明确的意义。科学性:每一项目的制定有明确的意义。客观准确性:减少临床医师主观判断的项目。客观准确性:减少临床医师主观判断的项目。数据共享:通过医院数据共享:通过医院HISHIS或其他系统达到基础数或其他系统达到基础数据的共享。据的共享。住院病案首页制定原则住院病案首页制定原则一一. .病案首页的内容病案首页的内容患者基本信息医疗/管理信息医疗费用一一. .病案首页的内容病案首页的内容患者基本信息患者基本信息一一. .病案首页的内容病案首页的内容 医疗/管理信息一一. .病案首页的内容病案首页的内容 医疗费用二二. .重点项目填写要求重
4、点项目填写要求 全国统一的住院病案首页项目不允许删改,各省全国统一的住院病案首页项目不允许删改,各省市市/ /医院只能在此基础上添加部分项目。医院只能在此基础上添加部分项目。 保持住院病案首页的总体结构保持住院病案首页的总体结构 增加的内容不影响病案首页的布局增加的内容不影响病案首页的布局二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求年龄:年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。历法年龄。年龄不足年龄不足1 1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:数形式表示: 分数的整数部分代表实足月龄,
5、分数部分分母为分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为3030,分,分子为不足子为不足1 1个月的天数,个月的天数,如果如果 7/30 7/30则为本月共则为本月共3030天,新天,新生儿为出生后第生儿为出生后第7 7天住院。天住院。二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求身份证号身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外者外 ,住院患者入院时要如实填写,住院患者入院时要如实填写 18 位身位身份证号。份证号。 二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态:病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态: 三项均为
6、必填项目三项均为必填项目,指高干保健指高干保健,是否在岗或退休是否在岗或退休二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求出生地:出生地:指患者出生时所在地点指患者出生时所在地点籍贯:籍贯: 指患者祖居地或原籍。指患者祖居地或原籍。二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求现住址:现住址: 指患者来院前近期的常住地址。指患者来院前近期的常住地址。户口地址:户口地址: 指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。工作单位及地址:工作单位及地址: 指患者在就诊前的工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求实际住院天
7、数:实际住院天数: 入院日与出院日只计算一天。入院日与出院日只计算一天。例如:例如: 2011 2011年年6 6月月1212日入院,日入院,20112011年年6 6月月1515日出院日出院计住院天数为计住院天数为3 3天。天。二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求入院途径入院途径 指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。入院。转科科别转科科别 超过一次以上的转科,用超过一次以上的转科,用“”“”“”“”转接表示,系统自动调
8、转接表示,系统自动调取。取。二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求门(急)诊诊断:门(急)诊诊断: 指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。在住院证上填写的门(急)诊诊断。二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求出院诊断出院诊断 指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断理诊断等综合分析得出的最终诊断 由上级医师确定的诊断由上级医师确定的诊断二二. .重点项目填写要求重点
9、项目填写要求主要诊断其他诊断出院诊断二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求 世界卫生组织(世界卫生组织(WHO)规程要求:)规程要求:他的成员国有他的成员国有义务按照义务按照ICD的体系和编码报送卫生情报的体系和编码报送卫生情报 促进我国医学科学发展,有利于我国卫生情报资促进我国医学科学发展,有利于我国卫生情报资料汇总与国际交流、对比料汇总与国际交流、对比 国际疾病分类是世界组织主要国际合作项目之一国际疾病分类是世界组织主要国际合作项目之一二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求 世界卫生组织和我国原卫生部规定世界卫生组织和我国原卫生部规定 对病例采用单一原因分析,当就诊者存在着对病例采
10、用单一原因分析,当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时,需选择其中的一一种以上的疾病损伤或情况时,需选择其中的一个主要情况进行分类统计个主要情况进行分类统计二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求 主要诊断主要诊断 指患者住院过程中指患者住院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求其他诊断其他诊断 除主要诊断外的其他诊断,包括医院感染名称(诊断)并除主要诊断外的其他诊断,包括医院感染名称(诊断)并发症和合并症。发症和合并症。 医院感染名称:电子首页录入时仍保留此条目医院感染名称:电子首页录入时仍保留此条目 ,打印时,打印时不单
11、列出医院感染名称,将其并入其不单列出医院感染名称,将其并入其 他诊断或主要诊断,他诊断或主要诊断,相应的相应的 入院病情入院病情 默认默认 选择为选择为 , “4,无,无”二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求入院病情入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断出院诊断” 与入院病情进行比与入院病情进行比较,按照较,按照 “出院诊断出院诊断” 在患者入院时是否已具有,分为:在患者入院时是否已具有,分为: 1. 有;有; 2. 临床未确定;临床未确定; 3. 情况不明;情况不明; 4. 无。无。 根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相根据患者具体情况,
12、在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。应的阿拉伯数字。 二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求1有: 对应本出院诊断在入院时就已明确对应本出院诊断在入院时就已明确 例例 如,患者因如,患者因 “乳腺癌乳腺癌” 入院治疗,入院前已入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。术后经病理亦诊断为乳腺癌。二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求2 临床未确定:临床未确定: 对应本出院诊断在入院时临床对应本出院诊断在入院时临床 未确定,或入院时该诊断未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。为可疑诊断。 例如:例如: 患者
13、因患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外” 、 “乳腺癌?乳腺癌?”或或 “乳腺肿物乳腺肿物” 入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求3情况不明:情况不明: 对应本出院诊断在入院时情况不对应本出院诊断在入院时情况不 明。明。 例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获 得性肺得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期 或潜伏期,或潜伏期,故入院时未能考虑此
14、诊断或主观上故入院时未能考虑此诊断或主观上 未能明确此诊未能明确此诊断。断。 二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求 4无:无: 在住院期间新发生的,入院时明确无对在住院期间新发生的,入院时明确无对 应应本出院诊断的诊断条目。本出院诊断的诊断条目。 例如:患者出现围例如:患者出现围 术期心肌梗死。术期心肌梗死。 二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求损伤、中毒的外部原因:损伤、中毒的外部原因: 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应应.
15、 如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。标准编码。二二. .重点项目填写要求重点项目填写要求签名:签名:医师签名要能体现三级医师负责制。医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中在三级医院中,病案首页中,病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病栏签名可以由病区负责医师代签
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