二甲 任务分解.doc
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1、1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据临床路径管理指导原则(试行),遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。(医务科)2.根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。(全质办)3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。(医务科、全质办)【B】符合“C”,并(全质办)有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。【A】符合“B”,并1.开展临床路径试
2、点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。(医务科)2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理,有完整的管理资料。(全质办)3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。(医务科、全质办、信息科)2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。【A】符合“B”,并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。(全质办)2.3.2 落实首诊负责制,与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。2.3.2.1落实首诊负责制,与基层医疗机构建立急诊
3、、急救转接服务制度。【C】1.有首诊负责制度,医务人员能熟知并执行。(医务科、急诊科)2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历,记录急诊救治的全过程。(急诊科)3.有急诊病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。(全质办、护理部)4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。(急诊科)5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救。(急诊科)2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位。()【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、
4、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且在技术、设施方面提供支持。(医务科)2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确,各司其职,确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。(医务科、急诊科、临床科室、医技科室、药剂科、挂号室、收费室)3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。(医务科、急诊科、临床科室、医技科室、药剂科、挂号室、收费室)【B】符合“C”,并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。(医务科、护理部、全质办)2.有
5、培训与教育,措施落实到位。(医务科)3.职能部门知晓与履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。(医务科、护理部、全质办)【A】符合“B”,并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。(急诊科)第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评 审 标 准评 价 要 点4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4.1.1.1有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。【C】(全质办)1.医院质量
6、管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】符合“C”,并(全质办)院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求,并能从制度与程序提供必要的保障,有改进的意见。【A】符合“B”,并(全
7、质办)1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。4.1.2 医院有适当的质量管理组织,包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织,人员构成合理,职责明确。【C】(全质办)1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括:医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案
8、管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。【B】符合“C”,并(全质办)各相关组织人员构成合理,能履行职责,确保发挥管理组织功能,成员兼任不超过三项。【A】符合“B”,并(全质办)用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。【C】(全质办)1.定期召开相关质量与安全组织会议,每年不少于1次,有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,能提供决策的支持。【B】符合“C”,并(全质办)依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,
9、推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。【A】符合“B”,并(全质办)1.各相关质量与安全组织会议,每年不少于2次,有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显。4.1.3 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作,并落实持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改,并建立多部门质量管理协调机制。4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改,并
10、建立多部门质量管理协调机制。【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。(医务科、护理部、全质办)2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能,工作有记录。(全质办)3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期(至少每季一次)检查与评估,工作有记录。(全质办)4.定期分析医疗质量评价工作的结果。(全质办)【B】符合“C”,并1.有专门的质量管理部门,配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。(全质办)2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。(医务科、护理部、全质办)3.有多部门质量管理协调机制。(全质办)4
11、.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控,有相应措施。(全质办)【A】符合“B”,并(全质办)医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。二、医疗质量管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】(全质办)1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】符合“C”,并(全质办)1.落
12、实医疗质量考核,有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”,并(全质办)用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度,将操作规范、诊疗指南。4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。【C】(院办室、全质办)1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度。【B】符合“C”,并1.能够覆盖本院医疗全过程。(院办室、全质办)2.对制度的管理规范,对制定、审核、
13、批准、发布、作废等有统一流程。(院办室、全质办)【A】符合“B”,并对制度能够定期修订和及时更新。(院办室)4.2.5 医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。【C】(全质办、临床、医技科室)各临床、医技科室质量管理小组人员,接受质量管理相关技能培训。【B】符合“C”,并有事实说明,应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。(全质办)【A】符合“B”,并有事实说明
14、,应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。(全质办)4.2.6 定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。【C】1.根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。(全质办)2.开展院科两级的质量与安全教育和培训,有记录。(全质办、临床、医技科室)【B】符合“C”,并(全质办)定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“B”,并(全质办)培训效果明显。经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与。4.
15、2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【C】(全质办)1.有医疗质量控制、安全管理信息,为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息,信息数据集中归口管理,方便管理人员调阅使用。【B】符合“C”,并(全质办、信息科)1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库,数据库除一般常规数据外,至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据:(1)合理使用抗生素和其他药品; (2)合理使用血液和血制品;(3)围手术期管理与手术分级
16、管理; (4)各类手术与介入操作及并发症;(5)麻醉; (6)医院感染;(7)病历质量; (8)急危重症管理;(9)医疗护理缺陷与纠纷; (10)患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【A】符合“B”,并(全质办、信息科)1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要,能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。(可选,经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院,则本项为“必选”)【C】(全质办)1.由医学伦理委员会(或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织)
17、承担医疗技术伦理审核工作,重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。【B】符合“C”,并(全质办)职能部门和伦理委员会对医疗技术实施,履行全程监管。【A】符合“B”,并(全质办)医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过,无违规擅自开展医疗技术案例。4.4.1.1按照外科 10 个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理,有工作组织体系,将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应
18、的职责。(医务科、护理部、临床科室)2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求,有临床路径实施的相关制度与程序明示。(医务科、护理部)3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。(医务科、全质办、护理部)4.指定部门负责上述工作。(医务科、全质办、护理部)【B】符合“C”,并(医务科、全质办、护理部)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工,有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”,并(医务科、全质办、护理部)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。4.4.2 根据本院医疗资源情况,以常见病、多发病
19、为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则,制定本院执行文件,实施教育培训。4.4.2.1遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训。【C】1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求,作为参照路径,各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择,应实行不少于5个病种的临床路径管理。(医务科、护理部)(1)第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40.9)行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:53.0-53.1)。(2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003)
20、行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10:I83)行手术治疗(ICD-9-CM-3:38.59)。(4)第一诊断为胆总管结石(ICD-10:K80.5)行胆总管切开取石术+T 管引流术。(5)第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10:N40)行经尿道前列腺电切术(TURP)术(ICD-9-CM-3:60.2901)。(6)第一诊断为肾结石(ICD-10:N20.0,N13.201)行经皮肾镜碎石术(PCNL)(ICD-9-CM-3:55.0402)。(7)第一诊断为股骨干骨折(ICD-10:S72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:79.35)。( 8 ) 第 一
21、 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 ( ICD-10 : M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2)行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51)。(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折(ICD-10:S02.902)行开颅颅骨骨折撬起复位术,碎骨片清除术或骨折复位固定术。(10)第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902)行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。(医务科、护理部、临床科室)3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意。(医务科、全质办、护理
22、部、临床科室)4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程(临床科室)【B】符合“C”,并(医务科、护理部)按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求,作为参照路径,各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择,应实行不少于7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”,并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。(全质办)4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【C】(医务科、全质办、护理部)临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合
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