2022年怎样规范TCD诊断报告.docx
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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 如何规范 TCD 诊断报告北京协和医院神经内科 高山始终以来, 许多人呼吁应当规范 TCD 诊断报告; 现在各医院的 TCD 诊断报告不尽相同,我个人觉得有差别是可以的,只要这份 TCD 报告能反应真实的 TCD 检查发觉以及能为临床提供有用的信息即可;也就是说,既不要抹杀了 TCD 的真正价值,也不要夸大 TCD 的作用,想当然随心所欲写报告是不行的;一、 TCD 报告中存在的问题TCD 报告中存在的问题主要有两类:第一类是毫无依据的报告,要确定摈弃;其次类是缺乏证据的报告, 要严格把握指证; 第三类是有争议的报告,(一)第一类:毫无依据的报
2、告需要大家充分争论和更多的争论;这类毫无依据报告的典型是:依据 TCD 正常值规范,假如某一条脑动脉血流速度低于正常值的下限: 1)直接诊断为该动脉供血区脑供血不足;2)不诊断为脑供血不足,但想当然地说明血流速度减慢的缘由;第一种直接诊断为该动脉供血区脑供血不足是由于混淆了两个不同的概念即血流速度和血流量,在前面的不同章节中都已经很透彻地谈到这个问题,信任大家参与这次学习班以后,不会再写这样的诊断报告;其次种报告错误的严峻性比第一种要轻一些, 但仍旧是错误的,也应杜绝; 有些操作者可能会担忧,以前我们那里的神经科医生习惯了这样的诊断报告,我们改了以后他们能接受吗?我很明白这种现状,也懂得你们的
3、担忧和困惑,但必需订正,下面我给大家讲讲理由;第一,阻碍了医学进展和真正病因的查找先举个例子, 譬如一个病人左侧肢体发作性无力,每次连续数分钟能完全缓解,临床医生开了 TCD 检查单子, TCD 操作者发觉病人右侧大脑中动脉血流速度比正常值低,诊断了右侧大脑中动脉供血不足;假如遇到这个临床医生的水平又差一些,一看到 TCD 诊断右侧大脑中动脉供血不足就很兴奋,觉得病人诊断很明确,病人一过性左侧肢体无力就是右侧大脑中动脉供血不足引起的,给病人输输液,病人短时间内也没再犯病,皆大喜悦;但事实又是怎样呢?这个病人可能过不了多久又犯病了,再犯病的时候可能就没有那么幸运,他的偏瘫可能不会那么简单复原;其
4、实,在TCD 检测到这个病人右侧大脑中动脉血流速度减慢时就提名师归纳总结 醒我们,这个病人可能存在右侧大脑中动脉重度狭窄/闭塞或右侧颈内动脉的重度狭窄/闭第 1 页,共 10 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 塞,需要更进一步给病人做颈动脉超声、低灌注,是需要放支架的,假如斑块不稳固,MRA 、CTA 或 DSA 检查,假如确定病人有明显的 就需要更强的抗血小板药和他汀类降脂药;所以,假如做 TCD 检查的操作者报告了这个病人可能存在的右侧颈内动脉或大脑中动脉存在严峻狭窄或闭塞, 就提示临床医生要给病人做进一步的检查,促使他为病人挑选最相宜的治疗方法
5、;但 TCD 报告了脑供血不足,迎合了某些临床医生的需要,但却阻碍了这位临床医生对患者短暂性脑缺血发作病因的查找,也阻碍了他临床水平的提高;所以,TCD 操作者不要妄自菲薄,总觉得 TCD 没有用,被人看不起;其实,假如你做得好了,TCD 仍能在提高你们医院脑血管病诊断和治疗水平方面起到积极的推动作用;你想是不是这样呢?假如这个病人的 TCD 你做出了正确的诊断,传递给临床医生的信息就是这个病人可能存在右侧颈内动脉或大脑中动脉重度狭窄或闭塞,当临床医生看到这个报告以后会怎样呢?假如你们的TCD 以前从来不报脑动脉狭窄,这个医生的第一反应可能是再做做其他检查看看你诊断得对不对,假如其他血管影像检
6、查证明你的TCD 报告精确无误,那他下一步就要摸索脑动脉狭窄应当怎样去治疗了,而不是脑供血不足该怎么治疗,这对于临床医生来说是特别大的进步;是谁推动了这件事,是你,是 TCD;再举一个例子,譬如一个头晕的病人来就诊,偷懒的神经科医生想诊断他为“ 椎基底动脉供血不足 ”,又苦于缺乏依据,因此,就让病人拍张颈椎片,再做做TCD,期望颈椎片提示颈椎骨质增生, TCD 诊断椎基底动脉供血不足,他就可以向病人交代;你做 TCD 后发觉椎和/或基底动脉血流速度都比正常值慢了,就毫不徘徊地写下椎基底动脉供血不足的 TCD 诊断;当临床医生拿到椎基底动脉供血不足的TCD 诊断报告和颈椎片诊断有骨质增生的报告(
7、请问哪个老年人没有点骨质增生啊!),就可以堂而皇之地告知病人,你,就是由于颈椎病骨质增生压迫了椎动脉, 导致椎基底动脉供血不足引起了头晕,这两项检查都符合诊断,吃药吧;病人一看这两项诊断报告,觉得大夫说得一点都没错,高兴奋兴地回去吃药去了;你可能心里想,不是挺好吗,有什么不对吗?真的是不对的,你有没有想过,这个“ 椎基底动脉供血不足 ”的诊断最终是谁替临床医生做出的,是你的TCD;但 TCD 能吗? TCD 不能;但或许你现在即使已经知道 TCD 是不能诊断脑供血不足的,但你可能仍熟悉不到这样的错误报告给临床带来的危害;临床医生在 TCD 的帮忙下诊断 “ 椎基底动脉供血不足” 后,就不会再去
8、查找头晕或眩晕的真正病因;所以,我可以这样说, 假如你下了这样的 TCD 诊断,你和 TCD就成了 “椎基底动脉供血不足”这个本身就缺乏依据且已经逐步被摈弃和剔除的临床诊断的帮凶,严峻阻碍了中国脑血管病中后循环缺血的进展;TCD 在中国惹的最大的麻烦可能就是这个 “椎基底动脉供血不足”的诊断了; 比起一侧大脑中动脉血流速度减慢提示供血不足的TCD 错误诊断报告,“ 椎基底动脉血流速度减慢,提示椎基底动脉供血不足” 的错误诊断报告更普遍,更花样百出,也更难以排除其后患;有人可能心里在想,真的有那么严峻吗?危言耸听吧;“ 椎基底动脉供血不足” 不是临床医生诊断的吗?没有依据他能诊断病人为椎基底动脉
9、供血不足吗?这个问题很大,渐渐讲给大家听;我们先谈谈 “ 椎基底动脉供血不足”定义的变迁: 1950 年以后, 逐步显现了以下名称:carotid insufficiency 颈动脉缺血 、 cerebralvascular insufficiency (脑供血不足)、 vertebrobasilar insufficienty (椎基底动脉供血不足) ;70 岁月后, 明确颈动脉系统缺血只有 TIA 和梗死两种形式, “颈动脉供血不足” 概念即不再使用;1990 年,美国卒中分类中已将椎基底动脉供血不足等同于后循环 TIAThe National Institute of Neurologi
10、cal Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990 ; 21 :637 .676 ,国际疾病分类中也不再使用椎基底名师归纳总结 动脉供血不足;2000 年, Caplan 建议统称后循环缺血PCI ;我国 1998 年仍将之定义为非缺第 2 页,共 10 页血又非正常的状态1998 的脑血管疾病分类和2004 年脑血管疾病防治指南附录,该定义使椎基底动脉供血不足的概念被泛化;中国的许多专家也在呼吁我们的医生不要再使用椎基底- - - - - - -精选学习资料 - - - - -
11、 - - - - 动脉供血不足的概念,而与国际接轨,统称为“ 后循环缺血 ”再谈谈后循环缺血的发病缘由和机制:主要病因是动脉粥样硬化,而颈椎骨质增生仅是很少见的情形; 后循环缺血的最主要机制是栓塞,无论是临床或帮助检查都无法牢靠地界定既非正常又非缺血的状态;虽然头晕 /眩晕是椎基底动脉缺血的常见症状,但头晕 /眩晕的常见病因却并不是椎基底动脉缺血;四周性眩晕远远多于后循环缺血,因此, 把大多数头晕或眩晕归于后循环缺血或“椎基底动脉供血不足” 是不对的;此外,颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要缘由;1986 年的时候,国外有个学者写了一篇文章,比较了 32 例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的椎基底动
12、脉供血不足与 32 例同年龄同性别对比的颈椎放射学表现;平均年龄77.6 岁,结果未发觉两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度;因此,认为没有理由将颈椎检查作为诊断椎基底动脉供血不足的常规;从上面的介绍中, 我们可以看到, 从临床症状上是很难界定“既非正常又非缺血” 这样一种状态的, 而一般颈椎片上的颈椎骨质增生也不能帮忙诊断椎基底动脉供血不足,因此, 颈椎病导致椎基底动脉供血不足在临床上是立不住脚的;在这里, 放射科医生只是作了一个描述性的诊断, 说明是由临床医生做出的;那么你想想, 你的 TCD 结果写了 “ 椎基底动脉供血不足”的话,是不是就成了“椎基底动脉供血不足”的唯
13、独依据了?TCD 有那么大的作用吗?你心里不发虚吗?你觉得是帮了临床的忙,其实帮的是倒忙;当你摈弃这样的 TCD 诊断后,反而会促使临床医生去更多地摸索病人头晕或眩晕的病因,既有利于病人的诊断,也有利于该临床医生业务水平的提高;其次、制造医源性疾病和增加病人负担不知道大家有没有想过,TCD 不负责任的 “脑供血不足 ”诊断仍会给病人带来医源性疾病和增加不必要的负担;看我门诊的不少自认为“脑供血不足 ” 的患者, 从百里千里之遥赶到北京看病, 最终诊断都是焦虑症和;细问 “ 脑供血不足 ”这个帽子是谁给戴上去的,多数情形下都是 TCD 干的;这部分病人的主诉症状多数都是头晕、头涨、头木或头痛等,
14、伴或不伴其他躯体症状,症状往往经年累月不缓解;许多临床医生并不真正明白 TCD ,也不明白 TCD 不能诊断脑供血不足,在“脑供血不足 ” 这样的 TCD 诊断报告反反复复的视觉刺激下,他们误认为 TCD 是能够诊断脑供血不足的,因此,看到 TCD 报告 “脑供血不足 ” 后,会认为病人的症状就是脑供血不足引起的,就给病人开了点所谓能治疗脑供血不足的药物;到底吃了点药了,症状有时会好一些,但并没有解决他的根本问题,所以,治疗“ 脑供血不足 ” 的药吃了一年又一年, 症状却一年年加重,病人的心里负担也在一年年加重,而临床医生也是觉得万般无奈和困惑, 怎么病人吃了这么长时间治疗脑供血不足的药都治不
15、好呢?由于病人的症状不是脑供血不足引起的,当然治不好;其实,这样的病人或多或少都相伴睡眠和心情障碍,临床医生是应当细问病史的,但 TCD 脑供血不足的报告也要承担肯定的责任;每每看到这样的病人, 我经常为我们 TCD 所犯的错误感到伤心和痛心;我们的 TCD 在做什么呢?能怪临床医生一方面利用 TCD 掩盖他们的懒散和临床水平的不足,另一方面又看不起 TCD 吗?做TCD 的人真的要好好想一想,错误的TCD 报告给临床医生带来怎样的纷乱,又给病人制造了多大的痛楚?有什么理由仍要坚持这样错误的 TCD 诊断报告呢!第三、想当然地说明血流速度减慢缘由所带来的弊端 我们已经知道血流速度减慢了是要找缘
16、由的,而要找的最重要缘由就是是否存在哪条动脉狭 窄或闭塞了;假如你的熟悉水平和诊断水平已经提高了,已经知道常规检查时 TCD 的主要 大脑中动脉血流速度减慢是不会再被恣 作用是筛查脑动脉狭窄或闭塞以及侧枝循环的开放;意说明的,大家知道肯定要判定是否有同侧大脑中动脉或同侧颈内动脉闭塞性病变的存在;一侧大脑前或大脑后动脉血流速度减慢通常情形下都是由于先天发育不良所致,但由于TCD 看不到动脉,所以,可以不用去牵强地诊断或分析;问题出得最多的不是上述动脉,名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 10 页精选学习资料 - - - - - - - - - 仍是椎基底动脉血流速度减慢;第一
17、,我想告知大家,你,一个TCD 操作者,并没有义务肯定要说明清晰血流速度减慢的准确缘由;单凭 TCD 一项检查想说明清晰椎基底动脉血流速度减慢的准确缘由是做不到的,你可以尝试去做, 但出错的几率很大;最终说明的任务要交给临床大夫,临床大夫给病人做了更多的检查,包括彩超、MRA 、CTA 甚至 DSA 后才有可能分析 TCD 血流速度减慢的可能缘由;假如临床医生问你了,说血流速度减慢是什么缘由引起的,你可以告知他:1、可能是动脉先天发育不良,由于 TCD 看不到动脉管径, 需要进一步行椎动脉超声检查证明;2、可能是颈椎病横突孔变窄压迫所致,但需要颈部CTA 才能证明, TCD 看不到颈椎横突孔,
18、也看不到横突孔与椎动脉之间的关系,所以不能判定椎动脉是不是受压了;3、仍可能是这条椎动脉管径比较粗,也需要其他相应血管检查进一步证明;4、也可能是该动脉的哪个部位有重度狭窄, 但该部位超出了 TCD 能探测到的范畴或者 TCD 对该部位检测的精确性不够;上述这些学问不只是 TCD 操作者要明白,临床医生也愿意明白的,所以,我信任临床医生不会不懂得,而肯定要 TCD 回答该检查所不能回答的问题;反过来,假如你想当然地给出诊断, 而又诊断错了的时候,临床医生是不会替你着想的;譬如你下诊断说病人椎动脉血流速度减慢是颈椎病压迫椎动脉所致,当这个临床医生去给病人做了颈部 CTA,发觉这个病人的椎动脉没有
19、受压,而是椎动脉起始段的一个重度狭窄,那时他找你要说法的时候你有话说吗?你可能才会反思自己起初下这个诊断的时候太随便了,假如你仍不感到后怕,那就是无知和自大; 由于椎动脉起始段狭窄有时是需要介入治疗的,或者需要加强稳固斑块的治疗;你的 TCD 诊断不了椎动脉起始段狭窄也就罢了,没人说你,但你随便说明椎动脉血流速度减慢的原那是既坏了自己的名声也坏了TCD 的名声,将来这个临床医生仍会信你吗?他仍会觉得 TCD 有用吗?或者不明就里的临床医生由于信任你的诊断而不再给病人做进一步检 查,这个病人椎动脉起始段的狭窄可能就被漏诊,病人下一次再就诊的时候可能不只是眩晕 而是昏迷;所以,千万不要想当然说明椎
20、动脉血流速度减慢的缘由;那么,这种情形下,TCD 报告怎么写呢?有以下建议:假如你觉得血流速度减慢应当是有 意义的,但又难以确定,就给临床医生一个提示,报告某一侧或双侧椎动脉血流速度减慢,建议进一步检查,譬如椎动脉超声或(二)其次类:缺乏证据的报告CTA 等其他血管影像检查;其次类是缺乏证据的 TCD 诊断报告,需要严格把握指证;这一类报告的典型例子就是门诊来了一个头痛患者,脑血流速度增快诊断“脑动脉痉挛 ”;没有人敢说这个病人血流速度增快了不是脑动脉痉挛引起的,但问题是, 下脑动脉痉挛诊断你也需要证据的,不是吗?只是一次 TCD 检查血流速度增快了你怎么就能确定是脑动脉痉挛呢?或者有人说,这
21、个病人我随访了,随访后血流速度有下降,那莫非仍不能说明是血管痉挛吗?真的仍不能;病人头痛,就可以引起脑动脉痉挛,而TCD 检测到血流速度增快了,不是正好和脑动脉痉挛吻合,怎么不对呢?不对的,你在下这样的 TCD 诊断时,脑子里已经有了一个先入为主的想法,认为这个病人在检查的时候仍有头痛,那就有可能有脑动脉痉挛,而随访后血流速度有下降更证明了当时血流速度增快时的血管痉挛;大多数操作者可能认为这样是亲密结合临床,让TCD 更好地为临床服务;但是,一项帮助检查最重要的一点是要敬重事实,而不是迎合临床;在这次学习班的讲课中,特地支配了头痛和TCD 血流速度关系的讲座,我们一起学习了不少, 起码明白了以
22、下情形:头痛的血管痉挛有可能发生在我们检测的大动脉,也有可能发生在远端的小动脉;假如痉挛发生在我们检测的大动脉时,痉挛时的血流速度是增快的,而痉挛缓解后的血流速度是下降的;但假如痉挛发生在远段小动脉(先兆期),其痉挛时我们 TCD 检测到的大动脉血流速度是减慢的,在小动脉痉挛缓解并有扩张充血时(头痛发作期),TCD 在大动脉检测到的血流速度就可能是增快的,而最终当小动脉完全复原正常后血名师归纳总结 流速度下降复原正常(缓解期);假如你没有可能在该病人头痛发作先兆期就进行检查,此第 4 页,共 10 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 后血流速度的变化就
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