主讲人王宏伟.ppt
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1、主讲人王宏伟 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望行政科室行政科室“三甲三甲”迎评公共资料目录迎评公共资料目录1.共共9大项,即大项,即9个文件盒个文件盒2.累计累计49项,即每个文件盒的二级目录项,即每个文件盒的二级目录3.请将分页夹第一项设成目录项请将分页夹第一项设成目录项请注意:请注意:1.以评促建的原则以评促建的原则2.本次培训公共目录以本次培训公共目录以C为标准进行解读为标准进行解读3.专项工作资料要以专项工作资料要以B为标准准备,力争做到为标
2、准准备,力争做到A4.补充资料以近三年为主补充资料以近三年为主5.新成立科室与部门,应从成立之日起开始补充新成立科室与部门,应从成立之日起开始补充 资料资料评审目标评审目标项目类别第一章至第六章基本标准其中,48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%一、科室基本情况1、科室概况2、组织构架图(医院)【依据细则6.2.2.1 C】P182 6221 医院有明确的组织架构医院有明确的组织架构图,能清楚反映医院组图,能清楚反映医院组织织架构。架构。【】【】有组织架构图,能清楚反映医院组织架构。有组织架构图,能清楚反映医院
3、组织架构。【】符合“”,并 组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。【】符合“”,并 医院运行状况与组织架构图相符,并能依据职能调整及时更新。一、科室基本情况3、员工简历(含各类资格证)【依据细则6.8.8.1 C1】P2036881 遵守国家法律、法规要遵守国家法律、法规要求,相关岗位操作人员求,相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证,应具有上岗证、操作证,且操作人员应掌握技术且操作人员应掌握技术操作规程。操作规程。【】【】1遵守国家法律、法规要求,相关岗位操作人员遵守国家法律、法规要求,相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证,法律、法规无特别要求的应具有上岗证、操作证,法律、法规无特别要求的其
4、他非专业特殊工种,经相关省级行业协会的培训其他非专业特殊工种,经相关省级行业协会的培训合格。合格。2操作人员均掌握技术操作规程。操作人员均掌握技术操作规程。【】符合“”,并 定期参加或举办相关教育培训活动。【】符合“”,并 有对相关人员进行监管考核机制,有监管和考核记录。一、科室基本情况4、资产管理【参考细则6.9.1.1 C】P204 5、科室荣誉(含个人荣誉)6911 建立医学装备管理部门。建立医学装备管理部门。【】【】1根据根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权统一领导、归口管理、分级负责、责权一致一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三
5、级管理制度,成立医学装备委员会。部门三级管理制度,成立医学装备委员会。2根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求,履行医学装备管理。理办法、标准要求,履行医学装备管理。【】符合“”,并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章,知晓、履行相关制度和岗位职责职责。【】符合“”,并 有监管和考核机制,有监管和考核记录。二、规章制度1、工作制度【依据细则6.1.5.1 C】P1816151 制定完整的医院管理规制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进疗规范。定期对职工进行培训与教育,提高职行培训与
6、教育,提高职工认真履行本岗位职责工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自及执行相关规章制度自觉性觉性【】【】1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。疗规范。2开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。履行本岗位职责的自觉性。3各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求,知晓率规章制度、岗位职责和履职要求,知晓率80%。【】符合“”,并 1各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。2职能部门及科室对规章制度和岗位
7、职责、诊疗规范加强监管,对存在问题及时反馈,有改进措施。【】符合“”,并 规章制度和岗位职责定期修订,及时更新。二、规章制度(要有医德医风的要求【依据细则6.7.1.2 C】P1976712 将医德医风的要求纳入将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。口服务人员的岗位职责。【】【】1各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中,有医德医风的要求。中,有医德医风的要求。2有岗位职责与行为规范的教育培训。有岗位职责与行为规范的教育培训。3相关相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符
8、合“”,并 有各级各类人员履职督查和考核。【】符合“”,并 根据监督检查结果,提出改进措施并落实。二、规章制度2、岗位职责【依据细则6.1.5.1 C 1】P181 6151 制定完整的医院管理规制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进疗规范。定期对职工进行培训与教育,提高职行培训与教育,提高职工认真履行本岗位职责工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自及执行相关规章制度自觉性。觉性。【】【】1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。疗规范。2开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及开展全员培训教育,提高员
9、工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。履行本岗位职责的自觉性。3各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求,知晓率规章制度、岗位职责和履职要求,知晓率80%。【】符合“”,并 1各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。2职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,对存在问题及时反馈,有改进措施。【】符合“”,并 规章制度和岗位职责定期修订,及时更新。二、规章制度3、办事流程(本科室)【依据细则6.2.2.2 C 2】P1836222 依据医院组织架构,制依据医院组织架构,制定全院性工作制度和流定全院性工作制
10、度和流程,程,明确各部门职能划分,明确各部门职能划分,体体现分层管理。各部门据现分层管理。各部门据此此制定内部工作制度和流制定内部工作制度和流程。程。【】【】1有全院性工作制度和流程,各部门职能划分明确。有全院性工作制度和流程,各部门职能划分明确。2有各部门工作制度和流程。有各部门工作制度和流程。3能依据组织架构和职能调整,及时更新。能依据组织架构和职能调整,及时更新。【】符合“”,并 1医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2有多种渠道(如编印成册、上网等)方便员工查阅。【】符合“”,并 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%,并自觉落实执行,成效良好
11、。二、规章制度4、职业安全应急预案【依据细则6.4.5.1 C】P1896451 贯彻与执行劳动法贯彻与执行劳动法等等国家法律法规的要求,国家法律法规的要求,建建立与完善职业安全防护立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护上岗前有职业安全防护教育。教育。【】【】1有职业安全防护应急预案。有职业安全防护应急预案。2有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。3有职业安全防护的教育培训。有职业安全防护的教育培训。4有职业安全监测制度。有职业安全监测制度。5有职能部门负责职业安全管
12、理。有职能部门负责职业安全管理。【】符合“”,并 1有员工的个人健康档案。2有高危岗位的个人安全监测(如放射剂量监测)记录档案。【】符合“”,并 主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价,制定改进措施并得到落实。二、规章制度5、各类突发事件应急预案【依据细则1.4.3.2 C 2】P8编制各类应急预案。编制各类应急预案。【】【】1.根据灾害脆弱性分析的结果制定各种专项预案,根据灾害脆弱性分析的结果制定各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门
13、预案,明确在应急状态下各部门的责任和各级各类人案,明确在应急状态下各部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员,应急物资、应急通信工应急处理资源,包括人员,应急物资、应急通信工具等。具等。【】符合“”,并 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和岗位职责与流程。【】符合“”,并 定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。三、工作计划与总结1、年度工作计划【依据细则6.3.2.1 C 3】P1846321 根据医
14、院的功能任务,根据医院的功能任务,明明确医院规模,制定医院确医院规模,制定医院远远期与中长期规划以及年期与中长期规划以及年度计划。度计划。【】【】1根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划。规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划。2医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3根据医院计划制定各科室的年度计划。根据医院计划制定各科室的年度计划。【】符合“”,并 1医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见,经过集体讨论,由各部门参与共同制定。2规划内容包括目
15、标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。【】符合“”,并 1医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%三、工作计划与总结2、年度工作总结3、中长期发展规划【依据细则6.3.2.1 B】P1846321 根据医院的功能任务,根据医院的功能任务,明明确医院规模,制定医院确医院规模,制定医院远远期与中长期规划以及年期与中长期规划以及年度计划。度计划。【】【】1根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院规模,制
16、定医院远期与中长期规划以及年度计划。规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划。2医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3根据医院计划制定各科室的年度计划。根据医院计划制定各科室的年度计划。【】符合“”,并 1医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见,经过集体讨论,由各部门参与共同制定。2规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。【】符合“”,并 1医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任
17、务知晓率90%四、会议记录1、“三重一大”参与记录【依据细则6.2.1.2 C】P1826212 医院应对重大决策、重医院应对重大决策、重要要干部任免、重大项目投干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事资、大额资金使用等事项项(三重一大)须经集体(三重一大)须经集体讨讨论,集体决策并按管理论,集体决策并按管理权权限和规定报批与公示,限和规定报批与公示,由由职工监督。(职工监督。()【】【】1集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项,接受职工监督。目投资、大额资金使用等事项,接受职工监督。2重大事项实施前能获得职代会通过,并在
18、决议中重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中有记载。有记载。3“三重一大三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示。息公开规定予以公示。【】符合“”,并 1多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率80%2相关重大事项应事前充分论证。【】符合“”,并 相关事项应充分征求并尊重员工意见。四、会议记录2、各级会议记录【依据细则6.2.3.1 C】P1836231 部门内或部门间建立恰部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共调机制。建立多部门共同同参与的联席会议制度,参与的联席会议制度,定定期召开会议并有记
19、录。期召开会议并有记录。【】【】1定期召开部门内会议研究相关工作,根据工作需定期召开部门内会议研究相关工作,根据工作需要,召开跨部门工作会议(如职能部门间、院要,召开跨部门工作会议(如职能部门间、院-科间、科间、临床临床-护理、临床护理、临床-医技间等),建立沟通协调机制。医技间等),建立沟通协调机制。2有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议,研究重大事项贯彻落实及协调等工作,每季会议,研究重大事项贯彻落实及协调等工作,每季度至少召开度至少召开 12 次,并有记录查询。次,并有记录查询。3每次会议有明确议题和明确牵头部门。每次会议有明确议题和明
20、确牵头部门。【】符合“”,并 1会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。2效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。【】符合“”,并 1沟通效果良好,促进团队协作。2执行会议决议有成效。五、各类文件1、各级文件2、各类请示、批件六、政治教育1、医院功能任务与目标:【依据细则6.3.1.1 C 2】P184(1)医院宗旨(2)医院愿景与目标(3)功能与任务6311 明确所在区域内本医院的明确所在区域内本医院的功能任务与目标。功能任务与目标。【】【】1医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。规划。2医院宗旨、愿景与目标及功能任务,
21、应用多种途径有医院宗旨、愿景与目标及功能任务,应用多种途径有效地教育全体员工,并向患者、社会宣传。效地教育全体员工,并向患者、社会宣传。【】符合“”,并 1医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。2医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%。【】符合“”,并 1员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵,并能被患者感受和认可。2各项工作围绕功能任务开展,并取得成效。六、政治教育2、医疗卫生法律法规培训计划【依据细则6.1.2.2 C 1】P1803、医疗卫生法律法规培训课程安排4、法律法规培训记录以及个人学习笔记6122 医院开展法律法规教医院开展法律法规教育,有教育
22、评价。育,有教育评价。【】【】1有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2每年至少开展每年至少开展2次法律法规全员培训。次法律法规全员培训。3新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗。可上岗。【】符合“”,并 1进行培训教育评价,提高培训效果。2员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。【】符合“”,并 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100%。六、政治教育5、医德医风教育培训【依据细则6.7.1.2 C 2】P1976712 将医德医风的要求纳将医德医风的要求纳入入各级各类医务人员和各级各类医务人员和窗窗口
23、服务人员的岗位职口服务人员的岗位职责。责。【】【】1各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中,有医德医风的要求。职责中,有医德医风的要求。2有岗位职责与行为规范的教育培训。有岗位职责与行为规范的教育培训。3相相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合【】符合“”,并,并 有各级各类人员履职督查和考核。有各级各类人员履职督查和考核。【】符合【】符合“”,并,并 根据监督检查结果,提出改进措施并落实。根据监督检查结果,提出改进措施并落实。六、政治教育6、廉政教育记录【依据细则6.7.3.1 C 2】P1976731 有制
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