第8章脑血管疾病优秀PPT.ppt
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1、第八章 脑血管疾病Cerebrovascular Diseases神经病学(第 5 版)本章重点u 颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的 特征性症状u 脑梗死超早期治疗的病理基础&方法u 腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现u 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别u 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现u 脑出血的治疗原则u 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&预防第一节 概述n 脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 n 的脑功能障碍n 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&n 充溢性脑功能缺损的临床事务概念要点提示vCVD是神经系统常见病&多发病v死亡率约
2、占全部疾病的10%v是目前人类疾病三大死亡缘由之一v50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严峻残疾v给社会&家庭带来沉重负担概念X 脑卒中年发病率109.7217/10万X 患病率719745.6/10万X 死亡率116141.8/10万X 男:女=1.31.7:1X 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍流行病学n 我国19861990年大规模人群调查资料流行病学 发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征纬度每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万依据神经功能缺失持续时间 24h-
3、脑卒中脑血管疾病分类依据病情严峻程度 小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)静息性卒中(silent stroke)脑血管疾病分类依据病理性质n 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死X 脑血栓形成X 脑栓塞n 出血性卒中(hemorrhagic stroke)X 脑出血X 蛛网膜下腔出血脑血管疾病分类表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)颅内出血1颈动脉系统1蛛网膜下腔出血2椎-基底动脉系统2脑出血脑供血不足3硬膜外出血高血压脑病4硬膜下出血颅内动脉瘤II 脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)颅内血管畸形1脑血栓形成脑动脉炎2脑栓塞脑
4、动脉盗血综合征3腔隙性梗死颅内异常血管网症4血管性痴呆颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III短暂性脑缺血发作脑动脉硬化症脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)n 供应大脑半球前3/5v 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1.脑动脉系统大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉
5、上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延长 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 左&右大脑前动脉-前交通动脉相连n 大脑前动脉皮质支供应X 大脑半球内侧面前3/4X 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质n 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 大脑中动脉主要分支u 大脑半球背外侧2/3u 额叶顶叶颞叶岛叶u 内囊膝部&后肢前2/3u 壳核苍白球尾状核 眶额动脉 中心沟动脉 中心沟前动脉 中心沟后动脉 角回动脉 颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循
6、环)脑血液供应1.脑动脉系统 供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑n 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成n 基底动脉图8-4 脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉X 椎动脉分支X 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 大脑后动脉分支n 深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支n 后脉络膜动脉n 大脑后动脉是基底动脉终支n 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(
7、2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统脑血液供应2.丰富的侧支循环调整&代偿脑血液供应 颈内动脉-椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少,代偿作用较差n 脑血液供应的特点1.中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄E 大脑浅静脉分三组E 大脑上静脉汇合大脑皮质大部分血流上矢状窦E 大脑中静脉汇合大脑外侧沟旁边血液海绵窦E 大脑下静脉汇合大脑半球外侧面下部&底部血液 E 海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉系
8、统脑血液供应脑静脉静脉窦n 大脑大静脉包括:n 大脑内静脉(由丘脑纹状体V 透亮隔V 丘脑上 n V侧脑室V组成)n 基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 n 成)n 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2.脑静脉系统n 大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉)n 深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应图8-5 颅内静脉窦:示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观v 成人脑重约1500g,占体重的2%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%v 代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢,几乎
9、无能量储备脑血液循环调整&病理生理 脑组织对缺血缺氧特别敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严峻损害n 缺血&缺氧病理状态n 自动调整机制紊乱血管扩张脑水肿&ICP n 缺血区过度灌注&脑内盗血n CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比n 颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞 脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebral blood flow,CBF)自动调整机制脑血液循环调整&病理生理 大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之n 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)n 脑组织对缺血缺氧敏感性v 大脑皮质(第34层)&海马神经元
10、最敏感v 纹状体&小脑Purkinje细胞次之v 脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调整&病理生理1.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流淌力学变更 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常,特殊是房颤4.其他病因v 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子v 脑血管痉挛受压外伤等v 病因不明3.血液成份&血液流变学变更 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)凝血机制异样(抗凝剂口服避孕药DIC等)脑卒中病因u 高血压
11、(hypertention)u 心脏病 糖尿病(diabetes)u TIA&脑卒中史u 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)u 高脂血症u 高同型半胱氨酸血症u 其他:体力活动削减高盐动物油高摄入饮食超重u 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性u 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等脑卒中危急因素n 有效防治危急因素显著降低脑卒中事务发病率n 可干预的危急因素脑卒中危急因素X 高龄X 性别X 种族X 气候X 卒中家族史n 不行干预的危急因素包括 缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防 二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发 一级预防
12、 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危急因素综合防治 大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人须要照看 中老年卒中10年存活率约35%预后 卒中预后受病变性质病因严峻程度 病人年龄影响其次节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack,TIA概念 n 局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍n 短暂性脑缺血发作(TIA)v 发作持续数min,通常30min复原v 超过2h者,常遗留稍微神经功能缺损v CTMRI大多正常v 24h内复原 n 心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念要点提示n 颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的
13、椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死n TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危急因素n 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报n 4%8%的完全性卒中发生于TIA后病因&发病机制 颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落n 病因不清1.微栓子学说(Fisher,1954)血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解n 微栓子来源 血液成分变更:真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流淌力学变更:低血压心律失常 脑外盗血综合征 颈椎病椎动脉受压病因&发病机制2.脑血管痉挛学说 脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉
14、挛3.其他 5070岁多发,男性较多 发病突然,快速出现局限性神经功能缺损 症状&体征 数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症 反复发作,每次发作症状相像 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等临床表现n 共同特点 大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现临床表现1.颈内动脉系统TIA 通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状 对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)1.颈内动脉系统TIA(2)特征性症状v 大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外
15、侧裂四周区主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)临床表现临床表现1.颈内动脉系统TIA(3)可能出现的症状对侧偏身麻木&感觉减退对侧同向性偏盲(较少见)E 持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA 眩晕平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)(1)常见症状跌倒发作(drop attack):患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒,无意识丢失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状v 脑干网状结构缺血2.椎-基底动脉系统TIA短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia,TGA)临床表现(2)特
16、征性症状v 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马 发作性短时间记忆丢失(数分数10分)病人有自知力,伴时间地点定向障碍 谈话书写计算实力正常2.椎-基底动脉系统TIA双眼视力障碍临床表现(2)特征性症状v 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA小脑性共济失调临床表现(3)可能出现的症状急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍意识障碍伴&不伴瞳孔缩小眼外肌麻痹&复视交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA1.血常规&生化检查 EEGCT&MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉
17、粥样硬化斑块狭窄等协助检查2.彩色经颅多普勒(TCD)X 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测协助检查X PET可显示局灶性代谢障碍X SPECT可发觉局部脑灌流量削减程度X&缺血部位诊断&鉴别诊断1.诊断 n TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要依据(1)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中2.鉴别诊断 神经功能缺损症状体征24h 数d3w完全&近于完全消逝诊断&鉴别诊断 局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛 内耳性眩晕(Mniere disease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.鉴别诊断(2)短暂发
18、作性神经疾病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)短暂发作性神经疾病v 严峻心律失常可引起晕倒&意识丢失v 无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断v 室上性&室性心动过速v 心房扑动v 多源性室性早搏v 病态窦房结综合征诊断&鉴别诊断X 慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2.鉴别诊断(3)MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等X 偶见类似TIA症状,机制不清X 特发性&继发性自主神经功能不全患者血压X&心率急剧变更短暂性全脑供血不足&发作X 性意识障碍诊断&鉴别诊断治疗 短时间内反复发作病例应实行有效治疗,防止脑梗死发生目的消退病因削减&预防复发爱护脑功能 病因明确者应针对病因治疗 限制卒中危急因
19、素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)消退微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育熬炼1.病因治疗 治疗 阿司匹林(Aspirin)75150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药削减微栓子&TIA复发 副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等治疗 盐酸噻氯匹定(ticlopidine)125250mg,12次/d(1)抗血小板聚集药n 副作用n 皮疹腹泻n 偶发严峻中性粒细胞削减症治疗 2.药物治疗 氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集药 不行逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集,削
20、减缺血性卒中发病率副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见治疗 2.药物治疗 小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集药治疗 2.药物治疗 预防 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍 频繁发作的TIA患者,举荐运用抗凝治疗治疗 2.药物治疗 低分子肝素4 0005 000 IU,2次/d 腹壁皮下注射,710d(2)抗凝药物 华法令612mg,每晚1次,p.o;35d改为26mg 剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃
21、疡严峻高血压治疗 2.药物治疗 v 麦全冬定&烟酸占替诺600900mg,i.v滴注(3)血管扩张药v 扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环治疗 2.药物治疗(4)降纤药物r 高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用r 巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗 2.药物治疗 X 血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗 X DSA证明中重度(50%99%)狭窄病变X 颈动脉内膜切除术X -削减颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗 未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3接着发作1/3自行缓解预后 第
22、三节 脑血栓形成Cerebral Thrombosis,CT 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化X 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成X 使脑局部血流削减&供血中断X 脑组织缺血缺氧导致软化坏死X 局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动
23、脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化 动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)药源性(可卡因安非他明)病因&发病机制u 罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等v 少见病因-红细胞增多症血小板增多症v 血栓栓塞性血小板削减性紫癜v 充溢性血管内凝血镰状细胞贫血等1.动脉粥样硬化病因&发病机制X 脑血管痉挛X 来源不明的微栓子X 抗磷脂抗体综合征X 蛋白C&蛋白S异样X 抗凝血酶缺乏X 高凝状态等 2.不明病因1.病理 E 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5
24、 椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管四周点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死E 病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血变更坏死期(2448h):大量神经细胞消逝,胶质细胞坏 变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软复原期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢
25、痕,大病灶中风囊病理&病理生理1.病理 脑缺血性病变病理分期 脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生变更 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死病理&病理生理2.病理生理 v 神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血仅某些神经元丢失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流复原脑代谢改善神经细胞仍可复原功能病理&病理生理2.病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 四周缺血半暗带(ischemic penumbra)q 爱护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfus
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