医师执业注册申请审核表(范本).doc
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1、医师执业注册申请审核表姓 名: 王医 师 资 格 级别: 执业医师或执业助理医师类别: 临床或口腔或中医或公卫医师资格证书编码: 200033110330922790319352医师执业证书编码:填表时间: 2006年 12 月 13 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写,表34由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写.4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床
2、、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历.8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多,可另加附页。姓 名 王性 别 男出生年月 1979。3民 族 汉学 历 本科所学系、专业 临床家庭地址及邮政编码 庆春路216号 310006专业技术职务任职资
3、格 初级身份证号码 330922790319352申请执业机构名称及登记号 浙江省人民医院申请执业机构地址 杭州上塘路158号邮政编码310014申请执业类别 临床获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 2000年12月14日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人 1998。3-至今 浙江省人民医院 初级 李身体和健康状况 健康业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果 浙江省人民医院 合格其他要说明的问题 无申请人签字: 王 2000年12月30日考核和培训机构或组织的意见(包括培训时
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