噬血细胞综合症作者杨宝忠.ppt
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1、噬血细胞综合症作者杨宝忠 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望n n病例病例1 1:n n女性,女性,2222岁。间断发热伴关节痛、皮疹岁。间断发热伴关节痛、皮疹2828天入院。查体:天入院。查体:T T:38.138.1,P,P:8888次次/分,分,R R:1818次次/分,分,BPBP:100/60mmHg100/60mmHg。神清语利,查体合作。全身皮肤黏膜未见。神清语利,查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染、蜘蛛痣及瘀点瘀斑,颈部两侧可触及皮下结节,
2、活黄染、蜘蛛痣及瘀点瘀斑,颈部两侧可触及皮下结节,活动度可,无压痛。眼结膜无充血、苍白,巩膜无黄染。颈动度可,无压痛。眼结膜无充血、苍白,巩膜无黄染。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音有静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音有力,心率力,心率8888次次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波;腹软,无压平,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波;腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及明显肿大,肝脾未触及明显肿大,MurphyMurphy征征阴性;肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性;肠
3、鸣音正常存阴性;肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性;肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。生理反射存在,病理征未引出。左侧在。双下肢无水肿。生理反射存在,病理征未引出。左侧足背部可见一约足背部可见一约3cm*3cm3cm*3cm红斑。红斑。n n血常规示:WBC20.6109/LRBC:3.531012/LHGB:93g/LW-LCR0.829C反应蛋白(2011-5-31北京XX医院)42g/L。风湿三项(2011-6-7XX总医院):ASO296IU/mlRF20.0IU/mlCRP77.1mg/L免疫球蛋白+补体组合:IgG16.3g/LIgM1.95g/LIgA2.64g/LC32.12g/LC4
4、0.244g/L;诊断为:风湿热。给予控制感染,抗风湿,辅以中药清热解毒等对症支持治疗。n n出院情况:患者无发热、关节疼痛;无皮疹;无出院情况:患者无发热、关节疼痛;无皮疹;无厌食、乏力;无恶心、呕吐;查体:神志清楚,厌食、乏力;无恶心、呕吐;查体:神志清楚,查体合作,全身皮肤未见黄染,瘀点及瘀斑;浅查体合作,全身皮肤未见黄染,瘀点及瘀斑;浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音可,律齐,各瓣膜听诊区未闻及湿性啰音。心音可,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张
5、,肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音尚可。肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音尚可。双下肢无水肿。血常规示:双下肢无水肿。血常规示:WBC13.5109/LWBC13.5109/LRBCRBC:3.681012/LHGB3.681012/LHGB:102g/L102g/L;血沉;血沉40mm/h40mm/h;CRP1.36mg/LCRP1.36mg/Ln n出院诊断:出院诊断:出院诊断:出院诊断:风湿热。风湿热。n n2次住院:出院3天,在当地医生继续治疗,具体用药不详细。再度高热,入院。查:免疫球蛋白+补体组合:IgG16.3g/LIgM1.95g/LIgA2.64g/LC32.12g
6、/LC40.244g/L;肝功能:ALT464.38u/LAST408.55u/LTBIL21.69ummol/LDBIL10.86ummol/LIBIL10.8ummol/L。诊断为:1、风湿热?2、成人stills病?3、急性肝损伤?。给予控制感染,保肝、降酶,辅以中药清热解毒等对症支持治疗。n n2次入院辅助检查:血常规示:WBC14.6109/LRBC:3.851012/LHGB:104g/LW-LCR0.888C反应蛋白5.52mg/dL。血沉57mm/h;免疫球蛋白+补体组合:IgG16.3g/LIgM1.95g/LIgA2.64g/LC32.12g/LC40.244g/L;心电图
7、:窦性心律,大致正常心电图。初步诊断:风湿热。n n出院时情况:出院时情况:出院时情况:出院时情况:患者仍间断发热患者仍间断发热T T:39-4039-40、关节疼痛及一过、关节疼痛及一过性皮疹;偶有恶心、呕吐;查体:神志清楚,查体合作,性皮疹;偶有恶心、呕吐;查体:神志清楚,查体合作,全身皮肤未见黄染,瘀点及瘀斑;浅表淋巴结未触及肿大。全身皮肤未见黄染,瘀点及瘀斑;浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音可,律齐,各瓣双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音可,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,右侧腹部压痛,无膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,右侧腹部压痛,无反跳痛及
8、肌紧张,肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性,肠反跳痛及肌紧张,肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音尚可。双下肢无水肿。血常规示:鸣音尚可。双下肢无水肿。血常规示:WBC9.5109/LWBC9.5109/LRBCRBC:4.011012/LHGB4.011012/LHGB:102g/L102g/L;血沉;血沉31mm/h31mm/h;CRP5.52mg/LCRP5.52mg/L。尽管保肝治疗但肝功能较。尽管保肝治疗但肝功能较22次入院:次入院:ALTALT464.38u/LAST408.55u/L464.38u/LAST408.55u/L。3 3天后增加天后增加2 2倍。转北京倍。转北京XXXX
9、医医院治疗。院治疗。n n出院诊断:出院诊断:出院诊断:出院诊断:发热原因待诊发热原因待诊1 1、风湿热、风湿热2 2、成人、成人stillsstills病病33、急、急性肝损伤性肝损伤(药物性肝损伤)?(药物性肝损伤)?n n出院当天停用退热药,体温正常。到北京后依照成人stills病、肝损伤治疗,效果明显。半月后外出散心,再次发热。全系血细胞减少,WBC、PTS几乎测不到,抢救激素冲击,免疫抑制等。出院诊断:嗜血n n病例病例2 2介绍:介绍:n n男,男,2121岁,既往健康岁,既往健康1212天前原因不明出现发热伴天前原因不明出现发热伴剑突下疼痛剑突下疼痛1010天,曾在外就医给克拉霉
10、素、甲硝天,曾在外就医给克拉霉素、甲硝唑,症状不缓解,唑,症状不缓解,5 5天前小便发黄,全身酸困,气天前小便发黄,全身酸困,气短乏力,双下肢水肿短乏力,双下肢水肿.查体:查体:T T:38.238.2,P,P:9696次次/分,分,R R:1818次次/分,分,BPBP:100/60mmHg100/60mmHg。神志清楚,。神志清楚,查体合作。巩膜黄染,咽红,扁桃体无肿大,气查体合作。巩膜黄染,咽红,扁桃体无肿大,气管居中。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。管居中。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率心率9696次次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻
11、及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脏胁下软,剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脏胁下2cm2cm、剑突下、剑突下1cm1cm可触及,质软,无结节,轻度可触及,质软,无结节,轻度压痛,脾脏胁下压痛,脾脏胁下4cm4cm可触及,质软,无结节,轻可触及,质软,无结节,轻度压痛,移动性浊音阴性,肝区叩击痛阳性,双度压痛,移动性浊音阴性,肝区叩击痛阳性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常存在。双下肢轻度指肾区无叩击痛,肠鸣音正常存在。双下肢轻度指凹性水肿。凹性水肿。n n“血常规血常规WBC1.0109/L,RBC3.38101
12、2/LWBC1.0109/L,RBC3.381012/L,HBG99g/L,PLT38109/LHBG99g/L,PLT38109/L,肝功能:,肝功能:ALBALB:33.28g/L33.28g/L,ALT213.10U/LALT213.10U/L,AST484AST484U/L,DBIL60.02umol/LU/L,DBIL60.02umol/L,IBIL28.1umol/LIBIL28.1umol/L,心电图:,心电图:窦性心律窦性心律 大致正常心电图,腹部彩超:肝大、脾大致正常心电图,腹部彩超:肝大、脾大、脾门静脉增宽、胆囊壁水肿、胰腺、双肾未大、脾门静脉增宽、胆囊壁水肿、胰腺、双肾未
13、见明显,胸片:两下肺支气管炎见明显,胸片:两下肺支气管炎”门诊遂以门诊遂以“1“1、上呼吸道感染上呼吸道感染2 2、慢性胃炎、慢性胃炎3 3、血液病?、血液病?4 4、结缔组、结缔组织病?织病?”收入我科。收入我科。n n辅助检查:电解质:K4.75mmol/L,Na118.3mmol/L,Cl91.1mmol/L;心肌酶:AST543.80U/L,CK762.70U/L,CKMB163.9U/L,LDH3227.10U/L;血凝全项:PT29.7s,PTR2.38,INR2.69,APTT100s,TT33.4s,FIB0.45g/L,补充诊断为电解质紊乱低钠低氯血症。n n鉴别诊断:恶性组
14、织细胞病:临床表现以发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少和进行性衰竭为特征,但血象中贫血出现更早,白细胞早期可正常或增高,晚期显著减少,患者急性起病,白细胞减少明显,进一步观察病情变化n n初步诊断:n n1、嗜血综合症?n n2、骨髓异常增生综合征?n n3、浅表性胃炎n n临床诊断嗜血,告知病人,家属要求转权威医院。n n转诊省内大三甲,依然没有确诊。n n骨髓象:提示轻度增生活跃n n病理:最后北京诊断:嗜血综合症文献复习:n n主要参考:主要参考:n nHow I treat lymphohistiocytosis n nBloodn n2011-03-278127n nhemophag
15、ocytic lymphohistiocytosis(HLH)isaofpathologicimmuneactivation,occurringaseitherafamilialdisorderorasporadiccondition,inassociationwithavarietyoftriggers.命名:n n嗜红细胞综合症嗜红细胞综合症(hemophagocyticsyndrome(hemophagocyticsyndrome,HPS)HPS)亦称噬血细胞性淋巴亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生组织细胞增生症症(hemophagocyticlymphohistocytosishemoph
16、agocyticlymphohistocytosis,HLHHLH)。)。又称噬血细胞性网状细胞增生症又称噬血细胞性网状细胞增生症(hemophagocytic(hemophagocyticreticulosis)reticulosis),也可以称为:巨噬细胞活化综合征,也可以称为:巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndromemacrophageactivationsyndrome,MASMAS)19791979年首先由年首先由RisdallRisdall等报告。是一种多器等报告。是一种多器官、多系统受累,并进行性加重伴免疫功能紊乱官、多系统受累,并进行性加重伴
17、免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病,代表一组病原不同的疾的巨噬细胞增生性疾病,代表一组病原不同的疾病。病。n n特征是:特征是:发热发热,肝脾肿大肝脾肿大,全血细胞减少全血细胞减少。n n(macrophageactivationsyndrome,MAS)是由T细胞和巨噬细胞的过度活化及增殖引起的,所以表现发热,肝脾、淋巴结肿大,全血细胞减少,轻至重度肝功能损害,DIC及神经系统受累、我们病例还表现心肌等酶系统严重异常为特征的综合征。又被认为继发性或反应性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocyticlymphohistocytosis,HLH)。n n 组织学表现为组织学表现为T
18、T淋巴细胞及良性增生的活化的巨淋巴细胞及良性增生的活化的巨噬细胞浸润,在骨髓和淋巴结中出现巨噬细胞的噬细胞浸润,在骨髓和淋巴结中出现巨噬细胞的噬血现象可确诊,但可以因为骨髓穿刺等问题出噬血现象可确诊,但可以因为骨髓穿刺等问题出现假阴性、需要多次穿刺。现假阴性、需要多次穿刺。n n巨噬细胞浸润可出现在多个器官,并引起相关的巨噬细胞浸润可出现在多个器官,并引起相关的临床表现。对临床表现。对MASMAS尸检后发现巨噬细胞浸润可出尸检后发现巨噬细胞浸润可出现在心脏、肾上腺、肝脏、胰腺、脑膜,在肝脏现在心脏、肾上腺、肝脏、胰腺、脑膜,在肝脏门脉系统及肝窦浸润常导致弥漫性肝脂肪变。门脉系统及肝窦浸润常导致
19、弥漫性肝脂肪变。nHPS包括原发性(遗传性)和继发性(反应性)两种类型。n原发性又称家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症(familialhemophagocyticlymphohistiocytosis,FHL),是常染色体隐性遗传性疾病;部分遗传性HPS患者有穿孔素基因突变,可能还有其他遗传学异常。n本文主要复习继发性HPS:病因多样,可由感染、恶性病变或未知的潜在疾病激发。近期的研究结果提示,HPS的发病与细胞毒活性缺陷、免疫活性细胞凋亡减少密切相关。n继发性HPS与感染或恶性肿瘤相关(表1),但也n有相当多的病例病因不明。n n目前认为HPS血细胞减少有多因素参与:见Table1n n噬血
20、细胞增多,加速血细胞的破坏;n n血清中存在造血祖细胞增殖的抑制性物质,骨髓内粒系和红系前体细胞和巨核细胞进行性减少,归因于抑制性单核因子和淋巴因子的产生,诸如-干扰素、肿瘤坏死因子(TNF)和白介素-1以及造血生长抑制因子的产生。n n噬血细胞综合征作为一个不同于恶性组织细胞增生症(MH)的独立临床实体,与MH十分容易混淆,是肝脾肿大伴全血细胞减少的发热性疾病中常需鉴别的一种疾患。近20年来,对该病的起源、发病机制及治疗的研究深化了认识,刷新了本病的概念nTable1Etiologicalclassificationofhemophagocyticsyndromen原发性(遗传性)噬血细胞综
21、合征n家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症(FHL)n继发性(反应性)噬血细胞综合征n感染相关的(IAHS)n病毒(VAHS)n细菌(BAHS)n真菌n其他n疾病相关的n恶性病(MAHS)n淋巴瘤(LAHS)n其他(急性白血病、乳腺癌等)n非恶性疾病n自身免疫病(SLE等)n其他疾病(如CHS、GS、XLP)3n药物相关的(如Phenytoin)n3CHS:先天性白细胞颗粒异常综合征;GS:Griscelli综合n征;XLP:X伴淋巴组织增生综合征n n家族性噬血细胞综合征家族性噬血细胞综合征家族性噬血细胞综合征家族性噬血细胞综合征 n n发病年龄一般早期发病,发病年龄一般早期发病,7070发生于
22、发生于1 1岁以内,甚至岁以内,甚至可在生前发病,出生时即有临床表现。多数在婴幼儿期发可在生前发病,出生时即有临床表现。多数在婴幼儿期发病,但也有迟至病,但也有迟至88岁发病者。成年发病亦不能排除家族性岁发病者。成年发病亦不能排除家族性 n nHPSHPS。在同一家族中,其发病年龄相似。症状体征,症状。在同一家族中,其发病年龄相似。症状体征,症状多样,早期多为发热、肝、脾肿大,有的有皮疹、淋巴结多样,早期多为发热、肝、脾肿大,有的有皮疹、淋巴结肿大和神经症状。发热持续,亦可自行退热;肝脾肿大明肿大和神经症状。发热持续,亦可自行退热;肝脾肿大明显,且呈进行性;皮疹无特征性,常为一过性,往往出皮显
23、,且呈进行性;皮疹无特征性,常为一过性,往往出皮疹时伴高热;约有一半病人有淋巴结肿大,有的有巨大淋疹时伴高热;约有一半病人有淋巴结肿大,有的有巨大淋巴结。中枢神经系统的症状一般在病程晚期出现,但也可巴结。中枢神经系统的症状一般在病程晚期出现,但也可发生在早期,表现为兴奋性增高、前囟饱胀、颈强直、肌发生在早期,表现为兴奋性增高、前囟饱胀、颈强直、肌张力增强或降低、抽搐等。亦可有第张力增强或降低、抽搐等。亦可有第VIVI或第或第VIIVII对颅神经对颅神经麻痹、共济失调偏瘫或全瘫、失明、意识障碍、颅内压增麻痹、共济失调偏瘫或全瘫、失明、意识障碍、颅内压增高等。肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸
24、润所致,高等。肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致,但难与感染鉴别。但难与感染鉴别。n n继发性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征 n n感染相关性噬血细胞综合征感染相关性噬血细胞综合征感染相关性噬血细胞综合征感染相关性噬血细胞综合征(IAHSIAHS)n n严重感染引起的强烈免疫反应,淋巴组织细严重感染引起的强烈免疫反应,淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象,本病常发生于免疫缺胞增生伴吞噬血细胞现象,本病常发生于免疫缺陷者,由病毒感染所致者称病毒相关性陷者,由病毒感染所致者称病毒相关性HPSHPS(VAHVAH),但其它微生物感染,如细菌、真菌、)
25、,但其它微生物感染,如细菌、真菌、立克次体、原虫等感染也可引起立克次体、原虫等感染也可引起HPSHPS。其临床表。其临床表现除有现除有HPSHPS的共同表现(如前所述)外,还有感的共同表现(如前所述)外,还有感染的证据。骨髓检查有淋巴组织细胞增生,并有染的证据。骨髓检查有淋巴组织细胞增生,并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞现象。吞噬红细胞、血小板和有核细胞现象。n n肿瘤相关性噬血细胞综合征肿瘤相关性噬血细胞综合征肿瘤相关性噬血细胞综合征肿瘤相关性噬血细胞综合征 n n本病分为两大类:一类是本病分为两大类:一类是急性淋巴细胞白血急性淋巴细胞白血病病(急淋)相关的(急淋)相关的HPSHPS,急淋在
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