最新强化降脂在临床实践中的益处PPT课件.ppt
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1、强化降脂在临床实践中的益强化降脂在临床实践中的益处处临床实践中强化降脂的益处:证据何在临床实践中强化降脂的益处:证据何在?急性冠脉综合症:早治疗,早获益?降低LDL-C和升高HDL-C的重要性降低hs-CRP真的很重要么?强化降脂治疗:安全性和有效性0 03 31818212124242727306 69 912121515事件发生率事件发生率%月普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀40mg40mg(26.3%)(26.3%)阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg(22.4%)(22.4%)16%RRR(216%RRR(2年年)(p=0.005)(p=0.005)30302525
2、2020151510105 50 0PROVE-IT主要终点主要终点NEnglJMed2004;35016%AtoZ临床试验:设计临床试验:设计比较ACS接受早期辛伐他汀强化治疗(40/80mg)与延迟辛伐他汀一般治疗(20mg/安慰剂)的疗效AggrastattoZocorTrial,JAMA2004;292:1307-16.跟踪研究24个月.主要复合终点:CV死亡+非致命性MI+卒中+ACS复发再次住院.N=4500;在获得他汀类对ACS有良好效果的数据后结束临床试验,事件数=652ZOCOR80mgZOCOR20mgZOCOR40mg安慰剂安慰剂在在ACS5天天内随机分组内随机分组Mo4
3、Mo24Mo1强化治疗强化治疗一般治疗一般治疗ACS病例病例N=44970稳定定12个小个小时AggrastattoZocortrialJAMA.2004;292:1307-16.安慰剂/辛伐他汀20mg/d辛伐他汀40/80mg/d20150510事件发生率(%)40812162024总体RRR达到11%HR=0.89(0.76-1.04)P=0.14随机分组后的时间(月)25%RRRP=0.02AtoZ临床试验:主要复合终点临床试验:主要复合终点A-Z与与PROVE-IT结果的比较结果的比较(4个月至试验结束时的数据个月至试验结束时的数据)及其安全性及其安全性A-ZPROVE-IT据据A-
4、Z的定义,主要终点的下降的定义,主要终点的下降0.76(P=0.03)0.83(P=0.14)据据PROVE-IT的定义,主要终点的下降的定义,主要终点的下降0.86(P=0.07)0.86(P=0.06)仅包括死亡仅包括死亡/MI0.75(P=0.03)0.88(P=0.33)ALT(3ULN)0.4%(S20mg)0.9%(S80mg)1.1%(P40mg)3.3%(A80mg)CK(10ULN)0.04%(S20mg)0.4%(S80mg)0.1%(P40mg)0,15%(A80mg)Circulation2006;113:1406-1414强效降低强效降低LDL,斑块随之减退斑块随之减
5、退BL3mo15moJensenetal.,Circulation110:265-270,2004%斑块+中膜的变化LDL-C(mg/dL)IVUSp0.001p100mg/dLLDL-C 100mg/dLLDL-C100mg/dLLDL-C 100mg/dLn=19n=34n=24n=11p=0.027p=0.036大动脉大动脉颈动脉颈动脉血管壁的面积变化血管壁的面积变化%Cortietal.,JACC46:106-12,2005MRI风险因子因子模型:炎症作为成因炎症标志物作用的炎症标志物作用的2个模型个模型CVD=心血管疾病.AdaptedfromPearsonTAetal.Circul
6、ation.2003;107:499511,withpermissionfromLippincottWilliamsandWilkins.风险标志标志模型:炎症并非成因传统的风险因子传统的风险因子传统的风险因子传统的风险因子炎症标志物炎症标志物炎症标志物炎症标志物动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化CVDCVDCVDCVD传统的风险因子传统的风险因子传统的风险因子传统的风险因子炎症标志物炎症标志物炎症标志物炎症标志物炎症标志物炎症标志物炎症标志物炎症标志物动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化ACS30天后,根据天后,根据hsCRP水平分层,统计的累积死亡率水平分层,统计
7、的累积死亡率Circulation.2006;114:281-288.AtoZ临床试验:临床试验:hsCRP和和2年内的年内的心血管事件心血管事件30天后随访(天)累积死亡率%根据根据hsCRP/LDL-C的结果:的结果:AtoZ与与PROVE-ITAtoZ试验4个月时根据hsCRP和LDL-C水平统计的累计死亡或MI率Circulation.2006;114:281-288.PROVEIT试验30天时根据hsCRP和LDL-C水平统计的累积死亡或MI率N Engl J Med 2005;352:20-8.(hsCRP:mg/L;LDL-C:mg/dL)4个月后随访(天)随访(年)动脉粥样硬化
8、脂蛋白与炎症反应:动脉粥样硬化脂蛋白与炎症反应:我们能获得什么启示?我们能获得什么启示?高LDL-C水平是形成动脉粥样硬化的一个主要风险因子.1炎症反应在动脉粥样硬化形成过程中的所有阶段都在发挥作用.2,3炎症标志物水平上升表明可能发生了动脉粥样硬化病变.3与已明确的血脂风险因子相比,是否它们能独立预示风险还未明确.AtoZ试验中高剂量辛伐他汀治疗,使hsCRP水平在ACS后自然减退的基础上有进一步的下降.1.GrundySMetal.Circulation.2004;110:227239.2.RossR.N Engl J Med.1999;340:115126.3.HanssonGK.N E
9、ngl J Med.2005;352:16851695.脂蛋白与动脉粥样硬化有关脂蛋白与动脉粥样硬化有关15LDL-C1.CarmenaR,etal.Circulation.2004;109(SupplIII):III-2-III7.2.GrundySMetal.Circulation.2004;110:227-239.3.HommaY.J Atheroscler Thromb.2004;11:265-270.4.BothamKMetal.Curr Pharm Des.2005;11:3681-3695.5.GrootPHEetal.Arterioscler Thromb.1991;11:65
10、3662.HDL-C(负相关)ApoB/Non-HDL-CVLDL小而密的LDL颗粒脂蛋白残粒乳糜微粒残体(餐后高脂血症)HDL-C与与CHD风险的关系风险的关系CastelliWP.Can J Cardiol.1988;4(supplA):5A10A.无论LDL-C处于何种水平,HDL-C都与CHD风险呈负相关.CHD风险风险LDL-C,mg/dL0.01.02.03.010016022085654525Framingham研究研究HDL-C,mg/dLPROCAMHDL水平与水平与CHD发生率的相关性发生率的相关性*HDL-胆固醇(mg/dL)*6年中每1000例CHD发生率%Assman
11、nG,SchulteH,vonEckardstein,HuangY.Atherosclerosis1996;124(suppl):S11-S20.受体受体受体运转蛋白胆固醇摄入胆固醇逆向转运肾上腺生殖腺巨噬泡沫细胞辛伐他汀与辛伐他汀与阿托伐他汀阿托伐他汀的疗效比较:的疗效比较:HDL-C和和ApoA-I*:p0.05;*:p0.001CurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,2001,43-50HDL胆固醇辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀HDL-C应该作为一个治疗的靶点应该作为一个治疗的靶点目前在对血脂异常的治
12、疗中,特别推荐将LDL-C作为治疗的主要靶点.1在血脂异常的管理中,HDL-C被认为是一个二级靶点.1HDL-C能促进组织中胆固醇的逆向转运,并能转运抗氧化酶以破坏促炎症脂质.有多种药物在临床应用时,显示具有升高HDL-C水平的作用.2辛伐他汀能使HDL-C水平升高大约6-10%.1.NationalCholesterolEducationProgram.NationalInstitutesofHealth.NIHPublicationNo.01-3670.May2001.2.AssmannGetal.Circulation.2004;109(supplIII):III-8III-14.CV=
13、心血管.从4S到IDEAL研究4S:辛伐他汀在:辛伐他汀在CHD和和高胆固醇血症患者中的临床疗效高胆固醇血症患者中的临床疗效ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroupLancet 1994;344:1383-1389;KjekshusJetalAm J Cardiol1995;76:64C-68C;Dataonfile,MSD.50403020相对风险相对风险(%)100总死亡率总死亡率主要冠脉事件主要冠脉事件冠脉死亡率冠脉死亡率心血管病死亡率心血管病死亡率30%p=0.000334%p0.0000142%p=0.0000135%p0.0001*标示区域
14、与各部分的统计数据成比例HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.HPS辛伐他汀对死亡率的影响辛伐他汀对死亡率的影响辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂较好较好较好较好风险下降风险下降17%p0.0001p=无显著性差异无显著性差异风险下降风险下降13%p=0.0003死因死因心血管事件心血管事件冠脉冠脉其他非心血管事件非心血管事件总体总体0.40.60.81.01.21.4风险比与风险比与95%CI*包括冠脉与非冠脉血运重建HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360
15、:7-22.患者比例%015510安慰剂(n=10,267)辛伐他汀辛伐他汀(n=10,269)RR=27%p0.0001主要冠脉事件主要冠脉事件11.8%8.7%卒中5.7%4.3%血运重建*11.7%9.1%RR=25%p0.0001RR=24%p0.0001HPS主要心血管事件主要心血管事件发生相应事件的患者人数12128985854441205939HPS辛伐他汀对卒中的影响辛伐他汀对卒中的影响卒中病因所有卒中缺血出血原因不明任何主要心血管事件*风险下降25%p0.0001风险下降24%p4xULN 43(0.42%)32(0.31%)CK上升上升4x10 xULN19(0.19%)1
16、3(0.13%)10 xULN11(0.11%)6(0.06%)肌病肌病(肌肉症状肌肉症状+CK10 xULN)未有横纹肌溶解(CK40 xULN)5(0.05%)1(0.01%)横纹肌溶解(CK40 xULN)5(0.05%)3(0.03%)ALT=丙氨酸转氨酶;CK=肌酸激酶;ULN=正常值上限.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:722.心脏保护研究心脏保护研究(HPS)安全性监测安全性监测治疗组中治疗组中LDL-C的变化的变化FinalScreen0 31224364860P0.001Baseline4.03.5
17、3.02.52.01.5MeanLDL-C(mmol/L)406080100120140160研究随访(月)平均LDL-C(mg/dL)阿托伐他汀阿托伐他汀10mg(n=5006)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg(n=4995)双盲期间平均血脂水平,mg/dl(mmol/L)LDL-C胆固醇总浓度甘油三酯HDL-C10mg101(2.6)178(4.6)156(1.8)47(1.2)80mg77(2.0)150(3.9)132(1.5)47(1.2)126(2.5)101(2.0)7(0.1)3(0.1)155(3.1)127(2.5)8(0.2)2(0.0)心血管事件CHD死亡卒中死亡出血性卒中
18、死亡284(5.7)282(5.6)总体死亡率患者数量患者数量(%)127(2.5)75(1.5)9(0.2)43(0.9)阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀10mg(n=5006)158(3.2)85(1.7)15(0.3)58(1.2)非心血管事件癌症创伤其他阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg(n=4995)n 组间的的总体死亡率没有显著性差异并非由单一死因(身体系统)或病理进展、或单一癌症类型所致n 治疗组间任一死因都未显示有统计学的显著差异死亡率死亡率新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志社论社论“直到每天80mg剂量阿托伐他汀阿托伐他汀的安全性和有效性得到确认,否则患者
19、和医生还是有必要细致地权衡心血管事件风险的下降的获益,包括心梗和中风,以及伴随的残疾与非心血管原因死亡风险上升的不确定性。”BertramPittNEnglJMed2005;WebsiteMarch11阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg/day80mg/day若若2424周周时时LDL40mg/dLLDL190190mg/dLmg/dL可以将可以将剂剂量上升至量上升至40mg/40mg/天天n=4,449n=4,4498,8888,888例例例例8080岁岁的患者,均有明确的的患者,均有明确的的患者,均有明确的的患者,均有明确的MIMI病史,且在康复期病史,
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