围术期镇痛挑战与思考-赵国栋.ppt
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1、围术期镇痛挑战与思考-赵国栋 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望目录目录中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治特耐中小手术应用特耐中小手术应用目录目录中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治特耐中小手术应用预防超敏特耐中小手术应用预防超敏成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理专家共识专家共识2009年年3月月 北京北京外科手术后疼痛外科手术后
2、疼痛外科手术后最常见的临床问题外科手术后最常见的临床问题病人最病人最“恐惧恐惧”的临床情况的临床情况治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规工作之一工作之一但是,术后疼痛治疗仍未完美但是,术后疼痛治疗仍未完美治疗效果:完全无痛?治疗效果:完全无痛?治疗并发症:意识、运动、胃肠道功能治疗并发症:意识、运动、胃肠道功能57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%Warfield CA,et al.Anesthesiology 1995;83:1090-1094患者术前最关心哪些问题患者术前最关心哪
3、些问题围术期镇痛不足普遍存在围术期镇痛不足普遍存在l美国每年有超过80%80%患者经历术后疼痛l60%-70%60%-70%的患者报告疼痛为轻-中度l超过50%50%的患者报告术后镇痛不足 l1010年间进展不大1Apfelbaum JL et al.Anesth Analg.2003;97:534-540.即使到了即使到了21世纪,疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人,世纪,疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人,儿童也在忍受着疼痛儿童也在忍受着疼痛全球范围内镇痛不足的主要原因全球范围内镇痛不足的主要原因文化、社会、宗教、政策、教育和体制文化、社会、宗教、政策、教育和体制Ane
4、sth Analg,2007,105(1):205-221围术期镇痛不足普遍存在围术期镇痛不足普遍存在术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗,对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加,增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧,使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制,引起术后肺功能降低,特别是上腹部和胸部手术后;疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽,无法清除呼吸道分泌物,导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复
5、的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱,引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加,肌肉痉挛,限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强,引发术后高凝状态和免疫抑制;交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加,合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧;也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素多模式镇痛的实施多模式镇痛的实施轻度疼痛度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛
6、重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如:开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌
7、症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射NSAIDs使用于轻中度疼痛手术使用于轻中度疼痛手术轻度疼痛度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面
8、外科如如:开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙
9、乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射术后应用环氧化酶抑制剂术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛,有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛,有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后,残留痛的镇痛停用后,残留痛的镇痛术前给药,发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药,发挥术前抗炎和抑制超敏作用
10、NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应,故不应超量给药效应,故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度,应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度,应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高,故不同时使用两种药物,此类药物的血浆蛋白结合率高,故不同时使用两种药物,但同类药物中,一种药物效果不佳,可能另外一种药物仍但同类药物中,一种药物效果不佳,可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项目录目录中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治特耐中小手术应用抑制超敏特耐中小手术应用抑制超敏手术后疼痛是急性伤害性疼
11、痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个个月,常与手术创伤、月,常与手术创伤、组织损伤或某些疾组织损伤或某些疾病状态有关病状态有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上,个月以上,可在原发疾病或组可在原发疾病或组织损伤愈合后持续织损伤愈合后持续存在存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧急临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛处理的急性疼痛性性质为急性急性伤害性疼痛害性疼痛 初始状态下初始状态下未充分控制未充分控制术后慢性痛后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天
12、)炎症化学因子炎症化学因子“soup”soup”:前列腺素前列腺素,、缓激肽、缓激肽、P P物质等物质等激活和(或)致敏伤害感受性神经元激活和(或)致敏伤害感受性神经元持续的伤害感受激活外周致敏持续的伤害感受激活外周致敏降低激活阈降低激活阈持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化(脊髓脊髓)增加脊髓神经元兴奋增加脊髓神经元兴奋中枢神经系统神经元重塑,永久改变疼痛感知中枢神经系统神经元重塑,永久改变疼痛感知手术后疼痛进展导致外周和中枢敏化手术后疼痛进展导致外周和中枢敏化神经元疼痛阈值降低(敏化),引起慢性疼痛Woolf CJ et al.Seicence 20
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