消化系统症状学-夜大2012.ppt
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1、消化系统症状学消化系统症状学(DigestiveSymptomatology)刘建湘刘建湘2012.9.19概述所涉及脏器多,症状多胃肠道:上、下肝胆胰很多症状为非消化系统疾病所致器质性疾病和功能性疾病之间症状重叠急性、慢性主要内容恶心与呕吐腹痛腹泻便秘呕血便血黄疸恶心与呕吐恶心与呕吐(NauseaandVomiting)概述概述概念概念恶心:上腹不适、紧迫欲吐的感觉,可伴迷恶心:上腹不适、紧迫欲吐的感觉,可伴迷走神经兴奋症状,可有或无呕吐走神经兴奋症状,可有或无呕吐呕吐:通过胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内呕吐:通过胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象容物经食管、口腔排出体
2、外的现象危害危害呕吐过程:恶心、干呕、呕吐呕吐过程:恶心、干呕、呕吐鉴别:反食、反刍鉴别:反食、反刍发生机制发生机制呕吐中枢:延髓外侧网状结构的背部呕吐中枢:延髓外侧网状结构的背部化学感受器触发带:延髓第四脑室底部化学感受器触发带:延髓第四脑室底部中枢性呕吐中枢性呕吐反射性呕吐反射性呕吐常见病因常见病因中枢性呕吐中枢性呕吐颅内压增高:脑水肿、颅内压增高:脑水肿、占位病变、脑炎、脑膜占位病变、脑炎、脑膜炎炎CTZ受刺激:代谢障碍、受刺激:代谢障碍、内分泌疾病、药物内分泌疾病、药物脑血管运动障碍脑血管运动障碍第第颅神经疾病颅神经疾病神经性呕吐神经性呕吐反射性呕吐反射性呕吐胃肠疾病胃肠疾病肝脏、胆道
3、、胰腺疾病肝脏、胆道、胰腺疾病腹膜疾病腹膜疾病尿路结石:肾绞痛尿路结石:肾绞痛妇科疾病妇科疾病胸部疾病:急性下壁心胸部疾病:急性下壁心梗、右心功能不全梗、右心功能不全五官科:青光眼五官科:青光眼CentralVomiting分类呕吐特点疾病举例颅内压增高无恶心,喷射性呕吐脑出血前庭功能障碍与头部位置改变有关晕动病药物性呕吐用药史,伴明显恶心洋地黄中毒内分泌代谢性疾病伴明显恶心酮症酸中毒,妊娠精神性呕吐多次少量,与精神因素有关胃神经官能症Reflexive(peripheral)Vomiting分类分类呕吐特点呕吐特点疾病举例疾病举例咽部受刺激咽部受刺激伴原发病症状如咳嗽伴原发病症状如咳嗽吸烟,
4、鼻咽部炎症吸烟,鼻咽部炎症胃源性呕吐胃源性呕吐与进食有关,吐后恶心缓解与进食有关,吐后恶心缓解胃炎,幽门梗阻胃炎,幽门梗阻肝、胆、胰、腹膜肝、胆、胰、腹膜等引起反射性呕吐等引起反射性呕吐先恶心,吐后恶心不缓解先恶心,吐后恶心不缓解胰腺炎,胆囊炎胰腺炎,胆囊炎心血管疾病心血管疾病伴随原发病症状如胸痛伴随原发病症状如胸痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞其他其他伴原发病表现伴原发病表现青光眼、肾绞痛青光眼、肾绞痛临床特点临床特点呕吐的时间呕吐的时间呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系呕吐的性质呕吐的性质呕吐物的性状呕吐物的性状伴随症状伴随症状腹泻腹泻呕吐大量隔夜宿食呕吐大量隔夜宿食呕吐物多且有粪臭呕吐物多且有粪
5、臭右上腹痛伴发热、黄疸右上腹痛伴发热、黄疸呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解头痛、喷射性呕吐头痛、喷射性呕吐眩晕、眼球震颤眩晕、眼球震颤育龄妇女伴停经育龄妇女伴停经用药史用药史既往史:肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、内既往史:肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、内分泌疾病如甲亢分泌疾病如甲亢病史采集病史采集针对恶心、呕吐急性起病或缓慢起病、有无病因或诱因呕吐时间是清晨还是夜间、间歇还是持续、与饮食及活动的关系发作频率、持续时间、严重程度、是否喷射性、加重与缓解因素呕吐物性状、气味、颜色及量病史采集病史采集相关鉴别问诊相关鉴别问诊呕吐物是否有酸味呕吐物是否有酸味是否含胆汁是否含胆汁伴腹痛、呕吐物带发酵、腐
6、败气味:消化性溃疡、幽伴腹痛、呕吐物带发酵、腐败气味:消化性溃疡、幽门梗阻门梗阻伴眩晕、眼球震颤:见于前庭器官疾病。伴眩晕、眼球震颤:见于前庭器官疾病。伴剧烈头痛、喷射性呕吐:颅内高压、青光眼、偏头伴剧烈头痛、喷射性呕吐:颅内高压、青光眼、偏头痛等痛等伴腹痛、腹泻:见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、伴腹痛、腹泻:见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、急性中毒、甲状腺危象、霍乱、急性中毒、甲状腺危象、addison病危象等病危象等伴剧烈腹痛:急性阑尾炎、急性胰腺炎伴剧烈腹痛:急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆石症、胆石症、泌尿系结石泌尿系结石腹痛、停止排便排气:急性肠梗阻腹痛、停止排便排气:急性肠梗阻伴发
7、热、黄疸:急性黄疸性肝炎、急性胆道感染、胆伴发热、黄疸:急性黄疸性肝炎、急性胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎等石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎等应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物已婚育龄妇女伴停经,且呕吐在早晨者应注意早孕已婚育龄妇女伴停经,且呕吐在早晨者应注意早孕病史采集病史采集诊疗经过:检查结果、治疗情况诊疗经过:检查结果、治疗情况一般情况一般情况既往史:高血压、心脑血管病、肝肾疾病、既往史:高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病、手术史、用药史;药物过敏史糖尿病、手术史、用药史;药物过敏史个人及家族史:放射线、化学品及毒物接个人及家族史:放射线、化学品及毒物接
8、触史、触史、月经史月经史体格检查体格检查生命体征,有无发热,呼吸时的气味生命体征,有无发热,呼吸时的气味有无脱水、黄疸有无脱水、黄疸精神、神志状态精神、神志状态神经系统检查要注意瞳孔大小、意识状态、有无神经系统检查要注意瞳孔大小、意识状态、有无脑膜刺激征及病理征等脑膜刺激征及病理征等有指征时应进行眼科、耳鼻咽喉科检查有指征时应进行眼科、耳鼻咽喉科检查心、肺检查心、肺检查腹部检查:为检查重点,注意有无肝脾肿大、肠腹部检查:为检查重点,注意有无肝脾肿大、肠型、蠕动波、压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音、型、蠕动波、压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音、振水音等振水音等辅助检查辅助检查血、尿、大便常规检查。血、尿
9、、大便常规检查。血液生化:肝肾功能、电解质血液生化:肝肾功能、电解质消化道或腹腔脏器疾病:胃肠造影消化道或腹腔脏器疾病:胃肠造影/内镜、超声检内镜、超声检查、查、CT等等脑部病变:脑电图、脑脊液常规、头颅脑部病变:脑电图、脑脊液常规、头颅CT、脑血、脑血管检查管检查呕吐物的细菌学检查及毒物分析呕吐物的细菌学检查及毒物分析前庭障碍性呕吐:前庭功能检查前庭障碍性呕吐:前庭功能检查内分泌:血糖、甲状腺功能内分泌:血糖、甲状腺功能妇科疾病:尿妊娠试验、盆腔超声妇科疾病:尿妊娠试验、盆腔超声药物:药物浓度药物:药物浓度可疑青光眼:眼压可疑青光眼:眼压腹痛(腹痛(AbdominalPain)腹痛是腹部疼痛
10、的腹痛是腹部疼痛的感觉,是临床常见感觉,是临床常见症状症状多由腹部本身的多多由腹部本身的多种疾病引起,也可种疾病引起,也可由腹部以外的多种由腹部以外的多种疾病引起疾病引起概述概述腹痛多数由腹部脏器疾病所引起,但胸部疾病及腹痛多数由腹部脏器疾病所引起,但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛全身性疾病也可引起腹痛病变性质:器质性、功能性病变性质:器质性、功能性临床:急性、慢性临床:急性、慢性急性腹痛发病急、病情重和变化快,许多内科、急性腹痛发病急、病情重和变化快,许多内科、外科、妇产科与儿科疾病均可引起急性腹痛,其外科、妇产科与儿科疾病均可引起急性腹痛,其中属于外科范围者,临床称为中属于外科范围者,临
11、床称为“急腹症急腹症”慢性腹痛起病缓慢,病程长,或由急性起病后转慢性腹痛起病缓慢,病程长,或由急性起病后转变为迁延性变为迁延性急性腹痛急性腹痛分类分类特点特点举例举例腹腔脏器急性炎症伴炎症表现急性胆囊炎脏器阻塞或扭转多为剧烈绞痛尿路结石内脏破裂伴失血或休克表现外伤脾破裂急性血循环障碍多有基础血管疾病肠系膜上动脉栓塞急性腹膜炎症肌紧张,压痛反跳痛胃溃疡穿孔其他:中毒、其他脏器或全身疾病无明显压痛反跳痛,症状与体征分离心肌梗塞,糖尿病酮症酸中毒慢性腹痛慢性腹痛分类分类特点特点举例举例内脏器慢性炎症内脏器慢性炎症持续或间歇隐痛持续或间歇隐痛慢性胆囊炎慢性胆囊炎腹膜慢性炎症腹膜慢性炎症局部或全腹隐痛局
12、部或全腹隐痛结核性腹膜炎结核性腹膜炎腹腔脏器慢性疾病腹腔脏器慢性疾病相应部位压痛相应部位压痛肝脓肿肝脓肿肿瘤肿瘤伴原发病表现伴原发病表现各种消化系癌症各种消化系癌症神经精神因素神经精神因素发作与精神因素有关发作与精神因素有关肠易激综合征肠易激综合征寄生虫寄生虫病史,驱虫治疗有效病史,驱虫治疗有效肠蛔虫症肠蛔虫症发生机制发生机制内脏性腹痛内脏性腹痛牵涉痛牵涉痛躯体性疼痛躯体性疼痛SomaticPain来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号,经体神经传至脊神经根疼痛特点l 定位准确l 疼痛的程度强烈而持续l 可有局部腹肌强直l 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重VisceralPainv是腹内某一器官受到刺激,信
13、号经交感神经通路传入脊髓疼痛特点l 定位不准确l 性质:钝痛、酸痛、烧灼痛、绞痛l 常伴随恶心、呕吐、出汗等植物神经紊乱表现ReferredPain内脏痛觉神经受到强烈刺激时,内脏神经传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经,产生这一脊髓节段神经所对应的体表区域的疼痛,这种疼痛称为牵涉痛临床意义临床意义 牵涉痛与病变的内脏有牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性,故对一定解剖相关性,故对病变部位的判断有一定病变部位的判断有一定帮助帮助 胆囊疾病:上腹痛牵涉胆囊疾病:上腹痛牵涉至右肩痛至右肩痛 心绞痛:牵涉至左上肢心绞痛:牵涉至左上肢内侧内侧临床表现:部位临床表现:部位腹痛的部位常为病变的部位。如胃、十二指
14、肠疾腹痛的部位常为病变的部位。如胃、十二指肠疾病病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部;肝胆疾患、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部;肝胆疾患疼痛位于右上腹;急性阑尾炎痛在右下腹;小肠疼痛位于右上腹;急性阑尾炎痛在右下腹;小肠绞痛位于脐周;结肠疾病疼痛多位于左下腹;膀绞痛位于脐周;结肠疾病疼痛多位于左下腹;膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂,疼痛在下腹部;胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂,疼痛在下腹部;空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎为全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎为全腹痛某些疾病如早期阑尾炎、肺炎、心肌梗死等则不某些疾病如早期阑尾炎、肺炎、心肌梗死等则不尽然尽然有时腹痛呈广泛性与不定位性,如结核性腹膜炎、有时腹
15、痛呈广泛性与不定位性,如结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、血卟啉病、结缔组织病腹膜转移癌、腹膜粘连、血卟啉病、结缔组织病等等临床表现:性质与程度临床表现:性质与程度消化性溃疡常有周期性、节律性中上腹刺痛或灼痛,如突消化性溃疡常有周期性、节律性中上腹刺痛或灼痛,如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛,可能系并发急性然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛,可能系并发急性穿孔;合并幽门梗阻者为胀痛,于呕吐后减轻或缓解穿孔;合并幽门梗阻者为胀痛,于呕吐后减轻或缓解胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛相当剧烈,病人常呻吟不已、辗胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛相当剧烈,病人常呻吟不已、辗转不安转不安剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的
16、特征剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征肝癌疼痛多呈进行性加剧;慢性肝炎与充血性肝肿大肝癌疼痛多呈进行性加剧;慢性肝炎与充血性肝肿大(如如心力衰竭、肝淤血心力衰竭、肝淤血)多为胀痛多为胀痛肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛;结肠病变常呈阵发性肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛;结肠病变常呈阵发性痉挛性痛,排便后常缓解;直肠病变常伴里急后重痉挛性痛,排便后常缓解;直肠病变常伴里急后重血卟啉病发作时可出现剧烈腹部绞痛或紧缩感,但腹部体血卟啉病发作时可出现剧烈腹部绞痛或紧缩感,但腹部体征不多,症状与体征不符征不多,症状与体征不符临床表现:诱发、加重或缓解因素临床表现:诱发、加重或缓解因素胆囊炎或胆石症发作前常
17、有进油腻食物史;急性胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史;急性胰腺炎发作前常有酗酒史;部分机械性肠梗阻与胰腺炎发作前常有酗酒史;部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关;腹部受外部暴力的作用而突然腹部手术史有关;腹部受外部暴力的作用而突然引起腹部剧痛并有休克者,可能是肝、脾破裂所引起腹部剧痛并有休克者,可能是肝、脾破裂所致致急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻,腹部加压或改变急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻,腹部加压或改变体位时加重。体位时加重。胰头癌病人仰卧时出现疼痛或加剧,而在前倾坐胰头癌病人仰卧时出现疼痛或加剧,而在前倾坐位或俯卧位时缓解。
18、肠炎引起的腹痛常于排便后位或俯卧位时缓解。肠炎引起的腹痛常于排便后减轻,而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。减轻,而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。十二指肠溃疡呈饥饿痛、夜间痛,进食可环节;十二指肠溃疡呈饥饿痛、夜间痛,进食可环节;反流性食管炎病人躯体前屈时剑突下烧灼痛明显反流性食管炎病人躯体前屈时剑突下烧灼痛明显病史采集病史采集针对腹痛针对腹痛起病情况:急性、慢性,有无饮食、手术诱因起病情况:急性、慢性,有无饮食、手术诱因性质和程度性质和程度部位部位与进食、活动、体位的关系与进食、活动、体位的关系病史采集病史采集相关鉴别问诊相关鉴别问诊伴急性高热、寒战:见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿等伴急性
19、高热、寒战:见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿等慢性腹痛伴发热:结缔组织病、慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤慢性腹痛伴发热:结缔组织病、慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤伴黄疽:肝脏和胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、肺炎等伴黄疽:肝脏和胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、肺炎等伴血尿:泌尿系统疾病伴血尿:泌尿系统疾病伴休克:常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、伴休克:常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性休克等中毒性休克等伴呕吐:提示食管、胃或胆道疾病伴呕吐:提示食管、胃或胆道疾病(如慢性胃炎、慢性胆囊炎如慢性胃炎、慢性胆囊炎),呕吐量多提示有胃肠梗阻呕吐量多提示有胃肠梗阻伴腹泻:肠道
20、慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病,亦见于慢性肝脏伴腹泻:肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病,亦见于慢性肝脏疾病疾病伴消化道吐血者,如柏油样便或呕血见于上消化道出血;鲜血便伴消化道吐血者,如柏油样便或呕血见于上消化道出血;鲜血便提示下消化道出血,可见于溃疡性结肠炎、肠结核、急性出血性提示下消化道出血,可见于溃疡性结肠炎、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、结肠癌等坏死性肠炎、结肠癌等病史采集病史采集诊疗经过:检查结果、治疗情况诊疗经过:检查结果、治疗情况一般情况一般情况既往史既往史以往的急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎等病史以往的急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎等病史有利于各该器官慢性炎症的诊断有利于各
21、该器官慢性炎症的诊断结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连绞痛的结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连绞痛的诊断诊断消化性溃疡有反复发作的上腹痛病史消化性溃疡有反复发作的上腹痛病史肠寄生虫病史有助于寄生虫病性腹痛的诊断。肠寄生虫病史有助于寄生虫病性腹痛的诊断。个人史和家族史:年龄、性别、职业、烟酒嗜好、个人史和家族史:年龄、性别、职业、烟酒嗜好、性病及冶游史、月经生育史、疫区居住史、家族性病及冶游史、月经生育史、疫区居住史、家族遗传疾病史遗传疾病史体格检查体格检查体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况检查体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况检查危急面容可为急性弥散性腹膜炎的表现危急面容可为急性弥散性
22、腹膜炎的表现胃下垂、肾下垂、慢性胃扭转、良性十二指肠胃下垂、肾下垂、慢性胃扭转、良性十二指肠梗阻多见于体型瘦长者梗阻多见于体型瘦长者食道裂孔疝、胆结石以中年体型肥胖者多见食道裂孔疝、胆结石以中年体型肥胖者多见儿童要注意肠蛔虫及肠套叠。青壮年以溃疡病、儿童要注意肠蛔虫及肠套叠。青壮年以溃疡病、阑尾炎多见。中老年则应警惕恶性肿瘤阑尾炎多见。中老年则应警惕恶性肿瘤心、肺、皮肤、淋巴结检查:在急、慢性心、肺、皮肤、淋巴结检查:在急、慢性腹痛病人不应忽视腹痛病人不应忽视腹部检查腹部检查应注意腹部压痛部位及有无放射痛特点,对于炎应注意腹部压痛部位及有无放射痛特点,对于炎症、梗阻穿孔、内出血及腹部肿块应分别
23、予以鉴症、梗阻穿孔、内出血及腹部肿块应分别予以鉴别别局灶性压痛、反跳痛及腹肌紧张提示腹膜炎症腹局灶性压痛、反跳痛及腹肌紧张提示腹膜炎症腹痛、腹部胀气伴肠蠕动波及肠鸣音亢进要考虑机痛、腹部胀气伴肠蠕动波及肠鸣音亢进要考虑机械性肠梗阻械性肠梗阻腹胀而肠鸣音消失则是麻痹性肠梗阻腹胀而肠鸣音消失则是麻痹性肠梗阻腹膜炎体征伴肝浊音消失提示胃肠穿孔,腹痛、腹膜炎体征伴肝浊音消失提示胃肠穿孔,腹痛、腹胀并有移动性浊音应警惕腹腔内出血腹胀并有移动性浊音应警惕腹腔内出血腹部肿块提示肿瘤、炎性包块、结核、阑尾周围腹部肿块提示肿瘤、炎性包块、结核、阑尾周围脓肿等脓肿等辅助检查辅助检查血常规:区别炎症或非炎症血常规:
24、区别炎症或非炎症血沉增快的慢性腹痛:注意腹腔结核、局灶性结肠炎、血沉增快的慢性腹痛:注意腹腔结核、局灶性结肠炎、恶性淋巴瘤、癌、结缔组织病恶性淋巴瘤、癌、结缔组织病尿常规:异常提示腹痛与泌尿系统疾病有关;尿糖与尿常规:异常提示腹痛与泌尿系统疾病有关;尿糖与尿酮体阳性,有助于糖尿病酮症酸中毒的诊断。肾绞尿酮体阳性,有助于糖尿病酮症酸中毒的诊断。肾绞痛伴血尿提示由于泌尿系结石。痛伴血尿提示由于泌尿系结石。血清或尿淀粉酶:急性胰腺炎血清或尿淀粉酶:急性胰腺炎便常规:蛔虫卵有助于蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病诊便常规:蛔虫卵有助于蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病诊断;溶组织阿斗巴有助于阿米巴肠病的诊断。血便提断;溶
25、组织阿斗巴有助于阿米巴肠病的诊断。血便提示结肠癌、痔疮等,粪便隐血阳性提示活动性溃疡、示结肠癌、痔疮等,粪便隐血阳性提示活动性溃疡、肠结核、胃癌等的可能,细菌性痢疾为脓血便,粪便肠结核、胃癌等的可能,细菌性痢疾为脓血便,粪便培养可检出痢疾杆菌培养可检出痢疾杆菌血生化检查血生化检查腹腔穿刺腹腔穿刺24h尿铅检查尿铅检查超声波检查:发现肝脾肿大、肝内占位性病变、超声波检查:发现肝脾肿大、肝内占位性病变、胰腺炎症与肿瘤、胆道炎症与结石、腹内包块及胰腺炎症与肿瘤、胆道炎症与结石、腹内包块及其性质、部分尿路结石,以及确定异位妊娠;并其性质、部分尿路结石,以及确定异位妊娠;并通过超声波定位进行诊断性腹腔穿
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