甲亢指南100531巴建明培训课件.ppt
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1、甲亢指南甲亢指南100531100531巴建明巴建明概概 念念 n n甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)包括包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进机能亢进 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n n病因 GravesGraves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤(自主高功能腺瘤(Plummer diseasePlummer d
2、isease)碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 hCGhCG相关性甲亢相关性甲亢 GravesGraves病最常见,占所有甲亢的病最常见,占所有甲亢的85%85%临床表现临床表现症状症状症状症状n n 神经过敏、烦躁失眠神经过敏、烦躁失眠n n 心悸,心动过速、心律失常心悸,心动过速、心律失常n n 乏力、怕热、多汗、体重减轻乏力、怕热、多汗、体重减轻n n 食欲亢进、大便次数增多或腹泻食欲亢进、大便次数增多或腹泻n n 周期性麻痹(男性)周期性麻痹(男性)n n 女性月经稀少女性月经稀少n n重症肌无力(重症肌无力(1%1%)临床表现临床表现症状症状n n 淡漠型甲亢:多见于老年患者淡漠型
3、甲亢:多见于老年患者 乏力、厌食乏力、厌食 抑郁、嗜睡抑郁、嗜睡 体重减轻体重减轻临床表现临床表现n n甲状腺:甲状腺:GravesGraves甲亢:弥漫性肿大甲亢:弥漫性肿大 质软或韧质软或韧 无压痛无压痛 甲状腺上下极可触及震颤甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节 临床表现临床表现体征体征体征体征n n心血管系统心血管系统:心率增快心率增快 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常-早搏、心房纤颤早搏、心房纤颤 脉压增大脉压增大n n少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿少数病例下肢胫骨
4、前皮肤可见粘液性水肿 临床表现临床表现体征体征眼部表现眼部表现 单纯性眼征单纯性眼征甲状腺激素增多所致的甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征浸润性眼征GravesGraves眼病(眼病(GOGO)眶后组织的自身免疫性炎症眶后组织的自身免疫性炎症临床表现临床表现n n体征体征 单纯性突眼单纯性突眼无症状无症状 轻度突眼:突眼度不超过轻度突眼:突眼度不超过1818毫米毫米 瞬目减少瞬目减少 炯炯发亮炯炯发亮 上睑挛缩上睑挛缩 眼裂增宽眼裂增宽 临床表现临床表现n n体征体征体征体征 浸润性眼征浸润性眼征 症状:眼内异物感、胀痛、畏光
5、、流泪、症状:眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降复视、斜视、视力下降 眼球显著突出眼球显著突出 突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米 二侧多不对称二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀,结膜充血水肿眼睑肿胀,结膜充血水肿 眼球活动受限,严重者眼球固定眼球活动受限,严重者眼球固定 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 实验室检查实验室检查n n血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSH sTSH 或或 uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标,测定是诊断甲亢的首选检查指标,可作为单一指标进行甲亢筛查。可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢:降低
6、甲亢:降低(0.1mU/L)0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查实验室检查n n血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T3T3,T4T4:是反映功能的良好指标,测定方法稳定。:是反映功能的良好指标,测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白(在甲状腺激素结合蛋白(TBGTBG)稳定的)稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态情况下可良好反映甲状腺功能状态 影响影响TBGTBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症实验室检查实验室检查n n血清TSH和甲状腺激素测定 FT3FT3、FT4
7、FT4:测定方法相对不太稳定:测定方法相对不太稳定 有影响有影响TBGTBG的因素时选用的因素时选用 妊娠妊娠 肝病肝病 服用雌激素服用雌激素 肾病肾病 糖皮质激素糖皮质激素实验室检查实验室检查n n甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体):有商业药盒受体抗体):有商业药盒 TSAbTSAb(甲状腺剌激抗体):测定复杂(甲状腺剌激抗体):测定复杂 可作为病因诊断、可作为病因诊断、判断预后、停药指标判断预后、停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢 实验室检查实验室检查nn 131 131I I摄取率:一般情况下不需要摄取率:一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎
8、、碘甲亢鉴别与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 GravesGraves甲亢甲亢 亚甲炎亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢实验室检查实验室检查n n同位素显像同位素显像甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节高功能腺瘤、结节 无功能者无功能者 热结节热结节 冷结节冷结节 诊断诊断n nGraves甲亢:甲亢临床表现甲亢临床表现 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 T3T3、T4T4、TSHTSH 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等或伴有突眼、胫前粘液性水肿等诊断诊断n n 结节性甲肿伴甲亢:结节性甲肿伴甲亢:有甲状腺肿病
9、史有甲状腺肿病史 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大甲状腺结节性肿大 T3T3、T4T4,TSHTSH 中老年病人多见中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节扫描可见多发热结节或冷热结节 诊断诊断n n自主功能性腺瘤自主功能性腺瘤 甲状腺单结节甲状腺单结节 直径一般在直径一般在4cm4cm以上以上 临床甲亢表现临床甲亢表现 T3T3、T4T4,TSHTSH 甲扫:腺瘤部位热结节,其余部位显影淡或不显影甲扫:腺瘤部位热结节,其余部位显影淡或不显影 鉴别诊断鉴别诊断n n亚甲炎:有发热等全身症状有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛(放射)甲状腺肿大疼痛(放射)T3T3、T4T4、TSHTS
10、H 131131I I摄取低下摄取低下 对激素治疗有特殊效果对激素治疗有特殊效果鉴别诊断鉴别诊断n n安静型甲状腺炎:安静型甲状腺炎:甲状腺无痛性肿大甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢病程呈甲亢-甲减甲减-正常过程正常过程 甲亢阶段:甲亢阶段:T3T3、T4T4 131 131I I摄取摄取 甲减阶段:甲减阶段:T3T3、T4T4 131131I I摄取摄取 鉴别诊断鉴别诊断n n桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢:兼有桥本和甲亢桥本氏甲亢:兼有桥本和甲亢 临床表现与临床表现与GravesGraves甲亢相似甲亢相似 但甲状腺质地较韧但甲状腺质地较韧 血清血清TgAbTgAb和和TPOAbTPOA
11、b滴度高滴度高 对抗甲状腺药物治疗反应敏感对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢):桥本一过性甲亢):破坏引起,甲亢呈一过性破坏引起,甲亢呈一过性 131131I I摄取降低摄取降低治疗治疗n n 一般治疗:一般治疗:注意休息注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和补充足够热量和营养、糖、蛋白质和Vit BVit B 失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给心悸明显者给 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗n n针对甲亢治疗:抗甲状腺药物 131I 手术甲亢甲亢治疗方法的选择治疗方法的选择-American Thyroid Association
12、1995-American Thyroid Association 1995甲亢治疗方式的适应症甲亢治疗方式的适应症适合病例禁忌病例药物治疗药物治疗甲状腺较小甲状腺较小病情较轻病情较轻青少年儿童青少年儿童严重活动性突眼严重活动性突眼肝损害肝损害粒细胞减低的患者粒细胞减低的患者手术治疗手术治疗甲状腺重度肿大,尤其有压迫症状甲状腺重度肿大,尤其有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢长期药物治疗无效或停药复发或有严重长期药物治疗无效或停药复发或有严重不良反应不良反应严重活动性突眼严重活动性突眼合并较严重心、肝、肾、肺疾合并较严重心、肝、肾、肺疾病,全身状况差,病,全身状况差,妊娠早期及晚
13、期妊娠早期及晚期I I治疗治疗长期药物治疗无效或停药复发长期药物治疗无效或停药复发对抗甲状腺药物有严重不良反应对抗甲状腺药物有严重不良反应不愿或不能手术或术后复发不愿或不能手术或术后复发妊娠哺乳期妇女,年龄妊娠哺乳期妇女,年龄2525岁岁严重肝、肾病变严重肝、肾病变 甲状腺重度肿大甲状腺重度肿大严重活动性突眼(尤其吸烟者)严重活动性突眼(尤其吸烟者)甲亢治疗方式的比较甲亢治疗方式的比较优势劣势药物治疗药物治疗疗效肯定、方便、经济、疗效肯定、方便、经济、安全无创不会导致永久安全无创不会导致永久性甲减性甲减疗程长、复发率高、可疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等有肝损害、粒细胞减低等手术治疗
14、手术治疗对甲状腺严重肿大及甲对甲状腺严重肿大及甲癌患者的最佳选择癌患者的最佳选择术后永久甲减、甲旁减术后永久甲减、甲旁减喉返神经损伤喉返神经损伤I I治疗治疗迅速、简便、安全、迅速、简便、安全、治愈率高、不易复发、治愈率高、不易复发、费用低廉费用低廉主要并发症为永久性甲主要并发症为永久性甲减,多发生在治疗后一年减,多发生在治疗后一年(5%20%)(5%20%),以后每年,以后每年2%3%2%3%递增递增治疗治疗n n抗甲状腺药物抗甲状腺药物 他巴唑他巴唑 丙基硫氧嘧啶(丙基硫氧嘧啶(PTUPTU)适应症:病情轻适应症:病情轻 年龄年龄2020岁以下岁以下 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 妊娠
15、甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者肾疾病不能耐受手术者 赛治赛治 (他巴唑他巴唑)与与PTU赛治赛治PTU半衰期24小时后甲状腺过氧化物酶抑制3-6小时72.50%1小时28.60%治疗剂量初期初期维持期维持期1520(30)mg2.510mg150300mg50100mg服药次数服药次数初期初期维持期维持期甲状腺功能达正常所需时间甲状腺功能达正常所需时间1 11 16.7 4.6 w2 24 41 12 216.08 13.7 w血浆蛋白结合率通过胎盘及进入乳汁T4向T3转化的抑制较低较低少许少许无无较高较高更少更少有有Graves甲亢的治
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