中国急诊重症肺炎专家共识-黄中伟说课讲解.ppt
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1、中国急诊重症肺炎专家共识-黄中伟CONTENTSCONTENTS 肺部感染概况 重症肺部感染的识别重症肺炎的治疗2005-2014年中国CHINET呼吸道分离菌分布16.7%16.5%14.8%11.8%7.1%5.8%3.8%3.7%3.1%鲍曼不动菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌金葡菌大肠埃希氏菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌G G-菌是肺炎菌是肺炎的主要病原体的主要病原体占所有病原体占所有病原体的的78.8%78.8%。杨青,等 中国感染与化疗杂志 2016年5期细细菌菌-患患者者:病病人人特特征征及及疾疾病病严严重重 程度的分层,是否危及生命程度的分层,是否危及生命细菌细菌
2、-药物药物:是否存在是否存在MDR感染风险感染风险药物药物-患者患者:是否遵循是否遵循PK/PD的原理用药的原理用药从三个角度关注肺炎患者的治疗010102020303重症肺炎重症肺炎(severe pneumonia(severe pneumonia,SP)SP)是由肺组织是由肺组织(细支气管、肺泡、间质细支气管、肺泡、间质)炎症发展到炎症发展到一定疾病阶段,恶化加重形成,引起器官功能障一定疾病阶段,恶化加重形成,引起器官功能障碍甚至危及生命。碍甚至危及生命。社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia(community acquired pneu
3、monia,CAP)CAP)、医院获得性肺炎、医院获得性肺炎(hospital acquired(hospital acquired pneumoniapneumonia,HAP)HAP)、健康护理、健康护理(医疗医疗)相关性肺炎相关性肺炎(HeAP)(HeAP)和呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated(ventilator associated pneumoniapneumonia,VAP)VAP)均可引起重症肺炎。均可引起重症肺炎。重症肺炎救治的首站多为急诊科,并需要重症肺炎救治的首站多为急诊科,并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科呼吸、监护病
4、房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。室协作才能完成。概概 念念CONTENTSCONTENTS 肺部感染概况 重症肺部感 染的识别重症肺炎的治疗社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎肺炎001002003诊断标准诊断标准004重症肺炎重症肺炎新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重,出现脓性痰,新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重,出现脓性痰,伴或不伴胸痛;伴或不伴胸痛;发热;发热;肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性哕音;湿性哕音;外周血白细胞计数外周血白细胞计数(WBC)1010(WBC)10109 9L L或或4105 d5 d、机械通气、机械通气4 d)4
5、 d)和存在高危因素者,即使和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎诊断标准,不完全符合重症肺炎诊断标准,亦视为重症。亦视为重症。重症肺炎重症肺炎 (severe pneumonia)(severe pneumonia)美国美国IDSAIDSAATSATS制订的重症肺炎判定标准制订的重症肺炎判定标准主要标准:主要标准:气管插管需要机械通气;气管插管需要机械通气;感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物次要标准:次要标准:呼吸频率呼吸频率 3030次次minmin;Pa0Pa02 2Fi0Fi02 2 250 250 mm Hgmm Hg;多肺叶浸润;
6、多肺叶浸润;意识障碍和意识障碍和(或或)定向障碍;定向障碍;血尿素氮血尿素氮 20 mg20 mgdLdL;白细胞减少症白细胞减少症(WBC410(WBC4109 9L)L);血小板减少症血小板减少症(PLT10010(PLT100109 9L)L);体温降低体温降低(中心体温中心体温36)7mmol/LBUN7mmol/L)、年年龄龄 6565岁岁共共5 5项,每项项,每项1 1分分CURB-65CURB-65评评分分 2 2分分的的患患者者即即达达到到住院护理住院护理标准标准1.肺部感染严重程度分层评分模式CURB-65CURB-65 Lim WS,et al.Thorax.2003 Ma
7、y;58(5):377-82.PSIPSI对对患患者者2020个个临临床床及及实实验验室室指指标标进进行行评评估估,分分为为5 5个个风风险险等等级级(I-VI-V级级),且且将将患患者者分分为为轻轻度度(I-IIII-III级级)、中中度度(IVIV级级)和和重重度度(V V级级)。1.肺部感染严重程度分层评分模式PSI得 分等 级建 议I级0低风险/轻度门诊治疗II级70III级71-90短期留观住院治疗IV级91-130中风险/中度V级130高风险/重症住院治疗Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.可根据PSIPSI评分选择适当的治疗场所
8、PSI评分患者特征得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dL+20钠130 mEq/L+20葡萄糖14mmol/L+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg 或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10E.Polverino et al.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值,危险等级)否是130分V级门诊治疗
9、观察24h住院治疗年龄50岁,无左侧表格所列体征CAPCAP和HAPHAP患者风险评估评分标准评分标准PSIPSICURB-65CURB-65优点优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗住院治疗简单易行简单易行缺缺点点不宜在临床急诊开展不宜在临床急诊开展对区分普通对区分普通CAPCAP与重症与重症 CAPCAP是否需要是否需要ICUICU监监护治疗存在一定缺陷护治疗存在一定缺陷建议标准建议标准1.1.采用采用PSIPSI联合联合CURB-65CURB-65评分标准。评分标准。2.2.将将PSI PSI I I、II II级级归归为为门门(急急)诊诊治治疗
10、疗,PSI PSI IIIIII级级归归为为短短期期留留观观住住院院治治疗疗,PSI PSI IVIV、V V级级归归为入院治疗。为入院治疗。3.3.CURB-65CURB-65评分为评分为2 2分时归为入院治疗评分,分时归为入院治疗评分,3 3分时归为分时归为ICUICU治疗。治疗。执行执行执行执行建议建议建议建议根据各种评分标准,评估患者是否为重症肺炎临床医生可采用CUBR-65CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下,可联合参考CUBR-65CUBR-65与PSIPSI评价标准评估患者疾病严重情况,及时采取有效的处理措施 CPIS评分系统评分系统分值越高,病情越严重,6
11、6分可以停用抗菌药物1.肺部感染严重程度分层评分模式CPSI多脏器功能障碍综合征评分多脏器功能障碍综合征评分MODSMODS评分由评分由6 6个脏器系统的评个脏器系统的评分组成,每个脏器系统的分值为分组成,每个脏器系统的分值为0404分,分,0 0分代表脏器功能基本分代表脏器功能基本正常,总分为正常,总分为0 02424分分。全身性感染相关性功全身性感染相关性功能衰竭评分能衰竭评分SOFASOFA评分亦由评分亦由6 6个脏器系统的评个脏器系统的评分组成,每一个脏器的分值为分组成,每一个脏器的分值为0(0(正正常常)一一4 4分分(最差最差),每天记录一次最,每天记录一次最差值。差值。SOFAS
12、OFA评分所采取的变量均评分所采取的变量均为持续性,其目的是描述为持续性,其目的是描述MODSMODS的的发生、发展,并评价疗法对脏器功发生、发展,并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的影响。能失常或衰竭进程的影响。急性生理功能和慢性急性生理功能和慢性健康状况评分系统健康状况评分系统APACHEAPACHE评分系统是由评分系统是由急性生理学评分急性生理学评分(APS)(APS)、年龄评分和慢性健康状年龄评分和慢性健康状况评分三部分组成,理况评分三部分组成,理论最高分值为论最高分值为7171分,分分,分值越高病情越重。其中值越高病情越重。其中APACHE IIAPACHE II评分更为简评分更为简
13、便可靠,临床使用最便可靠,临床使用最为广泛。为广泛。2.脏器功能评分系统辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查001 病原学检查病原学检查002 影像学检查影像学检查003尿常规尿常规重点关注尿重点关注尿pHpH、尿比重、尿比重(SG)(SG)、WBCWBC、RBCRBC、亚硝、亚硝酸盐和酮体。意义:酸盐和酮体。意义:除外除外有无泌尿系感染;有无泌尿系感染;了解酸了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。液体治疗。生化检查生化检查生化检查:乳酸、肝功能生化检查:乳酸、肝功能(转氨转氨酶、胆红素、白球比酶、胆红素、白球比)、肾功能、肾功能(肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮)、血糖、
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