劳动能力鉴定申请表(填写样本).docx
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1、劳动能力鉴定申请表亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务, 祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。 如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:1 .工伤认定决定书原件和复印件;2 .有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者 复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;3 .工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证原 件和复印件;4 .申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定 结论的原件和复印件;.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。考前须知:1 .填表
2、请用钢笔、签字笔,字迹工整;2 .申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写 各项信息;.如有疑问,请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名:XXX一寸近期 免冠彩色 照片工伤认定决定书编号:来人社工伤决字2019) XXX号证件类型:居民身份证0其他口身份证件号码m inm国m团回回m回山山m区回联系 (必填一项): (手机) (固话) :来宾市兴宾区XX路XX号 mm因图用 人 单 位 信 息 栏用人单位名称:XXX有限责任公司用人单位联系人:张XX联系 :123456 :来宾市兴宾区XX路XX号 tniiici国图申 报 事 项 确 认 栏申
3、请鉴定类型选择(请在口内打J单项选择)0 1.初次鉴定;口2.再次鉴定;口3.复查鉴定;口4.配置辅助器具确认,申请配置工程; 口5.其他申请主体(请在口内打J单项选择)口1.用人单位;0 2.工伤职工或者近亲属;口3.社会保障经办机构;申请人签名或者盖章年 月曰申请单位盖章:年 月曰劳动能力鉴定(结论)表伤情介绍:鉴定依据:专家组意见:1 .劳动功能障碍程度(伤残程度) 经鉴定符合伤残 级;2 .生活自理障碍程度经鉴定符合 护理依赖;a)进食:口; b)翻身:口; c)大、小便:口; d)穿衣,洗漱:口; e)自主行动:口;3 .配置辅助器具确认经鉴定。鉴定专家签名:主审专家:专家1:专家2:. 年 月 日劳动能力鉴定委员会结论:审核人签名(印章):年 月 日(注:本页劳动能力鉴定委员会留存)
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