病历书写制度.pdf
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1、十、病历书写与管理制度十、病历书写与管理制度(一)病历书写的一般要求:1、病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范,应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历书写应当使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位,如米(m)
2、、厘米(cm)、升((L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。7、病历的每页均应填写病人姓名、病案号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病案号及日期。8、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明。9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员
3、签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。(二)门诊病历书写要求 1、门诊病人使用门诊病历手册,患者保管。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历一律用中文书写,要求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,不得有涂改。4、医师签字要签全
4、名。5、初诊病历书写要求:认真逐项书写首次病历,不可漏项;有就诊日期;有患者主诉、病史、查体;有检查、初步诊断、处置;有医师签名。6、复诊病历书写要求:有就诊日期;有患者治疗后自觉症状的主诉、病史(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果;有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查;诊断;有处置、复诊时间;有医师签名。7、有药物过敏史者,应在门诊病历手册封面注明过敏药物名称。8、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。10、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断。(三)急诊病历书写要求:原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点
5、:1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。(四)住院病历书写要求:1、书写时间和审阅要求:(1)入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成;24 小时内入出院记录
6、应当于患者出院后 24 小时内完成,24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。(2)患者入院不足 24 小时出院的,可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。(3)患者入院不足 24 小时死亡的,可以书写 24 小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。(4)急症和危重患者入院后,值班医师要及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救的前提下,尽快完
7、成住院病历。(5)实习医师或进修医师等(未取得我院注册执业资格的医师)书写的病历,必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。(6)住院时间过长的患者,每月应写一次阶段小结。阶段小结由住院医师按有关格式书写。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(7)医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录;接班后,由接班医师及时完成接班记录。(8)患者转科时,由转出病区医师及时书写转科记录,接收病区医师于患者转入后 24 小时内完成转入记录。转科患者属危重患者,应及时完成转出记录和转入记录。2、病程记录书写要求:(1)首次病程记录由本院注册执
8、业医师书写,在病人入院 8 小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断以及诊疗计划等。(2)由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 2 次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少 1 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少 3 天记录一次病程记录。(3)日常病程记录内容包括a、上级医师对诊断和鉴别诊断的分析,当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。b、患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定,处理情况及治疗效果)。c、与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告,应有确切的记录。d、重要治
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