医院血透室规章制度范本.docx
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1、血液净化中心规章制度目录 血透室工工作制度度3 医疗制度度4 护理制度度5 透析液和和透析用用水质量量检测制制度6 血透患者者登记及及病历管管理制度度7 水处理间间规章制制度8 血透室库库房管理理制度9 血透室析析室患者者接诊制制度100 血透室医医务人员员培训制制度111 血透室急急救设备备管理制制度122 血透室设设备维护护制度13 血透室医医疗垃圾圾管理制制度144 血透室医医疗废弃弃物处理理规范、流程155 血透室护护理质量量检查标标准16 血透室准准入制度度和技能能标准17 医务人员员职业安安全管理理制度18 一次性物物品管理理制度19 血液透析析室工作作人员手手卫生制制度20 血透
2、室消消毒隔离离制度21 血透室医医院感染染管理制制度22 血透室医医院感染染监测及及报告制制度244 血透室健健康宣教教制度255 护理风险险管理制制度266 护理缺陷陷管理制制度与自自我监控控29第一章:血透室室工作制制度1、 工作者必必须严格格执行消消毒隔离离制度,进入透透析室须须更换工工作衣、工作鞋鞋、戴口口罩、帽帽子,操操作时注注意无菌菌操作。2、 工作人员员不得迟迟到、早早退、脱脱岗,不不得在透透析室内内谈笑、会客、进餐及及做其他他私事,去其他他科会诊诊时,说说明去向向。3、 热情接待待病人耐耐心细致致地做好好病人思思想工作作,解除除紧张心心理,不不厌其烦烦地指导导病人及及家属做做好
3、饮食食管理。4、 医师要严严格掌握握血液透透析治疗疗的适应应症、禁禁忌症,积极收收治病人人,组织织血液透透析治疗疗的实施施和危重重病人的的抢救。5、 医师在透透析前后后要认真真检查病病人并做做好医疗疗文书的的书写。6、 严格查对对制度,护士执执行医嘱嘱要三查查七对,完成当当日工作作须认真真复查,并做好好次日的工作作准备,发现问问题要及及时报告告。7、 工作人员员须有高高度责任任心,严严密观察察病情及及仪器监护护系统,及时处处理并发发症,并并做好记记录。8、 科室药品品、手术术器械、被服用具具由专人人负责保保管,急急诊手术术器械、药品定定期检查查,以备备应急。9、 当天完成成仪器消毒毒清洗工工作
4、。做做二班时时,换班班前,仪仪器必须须经过过过氧乙酸酸的消毒毒,更换换床单。10、换换班时做做好危重重病人的的交接班班工作,并做好好记录、签名。11、连连班者不不得去食食堂及外外出就餐餐,由食食堂送餐餐。第二章:医疗制制度1、 对首次透透析的患患者做好好知情同同意书的的填写并并签字。2、 正确执行行医嘱和和各项诊诊疗工作作,了解解患者的的病情、饮食、心理等等情况,对患者者进行相相关指导导,透析析病历按按规范书书写。3、 提前到岗岗,做好好病人治治疗前的的透析时时间、透透析超滤滤、干体体重、钠钠盐及钾钾的设置置及复查查项目等等上机前前的设定定并填写写。4、 接待患者者态度和和蔼,并并做好讲讲解、
5、解解释工作作,巡视视中听取取患者主主诉,对对患者认认真负责责,做到到不离岗岗,随叫叫随到,对危重重患者做做好抢救救准备。5、 监督患者者按时服服药,定定期复查查相关项项目,做做好出院院病人随随访并记记录。6、 积极参加加业务学学习,认认真学习习新技术术,不断断丰富血血液净化化方面的的理论及及实践知知识,为为患者接接受高品品质的透透析创造造良好的的条件。第二章:护理制制度1、 在护士长长领导下下做好各各项工作作。2、 认真遵守守医院各各项规章章制度及及操作规规程。严严格执行行无菌操操作,严严防交叉叉感染。3、 正确执行行医嘱,制定相相关的护护理计划划,协助助医生做做各项诊诊疗工作作。4、 透析过
6、程程中经常常巡视患患者,密密切观察察患者病病情,有有问题及及时处理理同时做做好护理理记录。5、 了解患者者病情、饮食、心理等等情况,为患者者进行相相关指导导,积极极开展各各种形式式的健康康教育,做好透透析患者者的饮食食管理和和生活指指导。6、 保持透析析室环境境的整洁洁、舒适适、安静静及空气气清新。7、 做好消毒毒隔离及及物品的的管理。8、 积极参加加业务学学习,认认真学习习新技术术,不断断丰富血血液透析析方面的的理论及及实践知知识,为为患者接接受高品品质的透透析创造造良好的的条件。第三章:透析液液和透析析用水质质量检测测制度一、 做好水处处理设备备的维护护与保养养。二、 做好透析析用水水水质
7、和透透析液的的监控:1、 透析用水水每月进进行1次次细菌培培养,采采样部位位为反渗渗水输水水管路的的末端,细菌数数不能超超过2000cffu/mml。2、 透析液每每月进行行一次细细菌培养养,采样样部位为为透析液液进入透透析器的的位置,细菌数数不能超超过2000cffu/mml。3、 每月进行行一次透透析用水水、透析析液内毒毒素检测测,采样样部位同同上,要要求内毒毒素22EU/ml。4、 定期进行行透析液液溶质浓浓度的检检测,留留取标本本方法同同细菌培培养,结结果应符符合规定定。5、 透析用水水的化学学污染物物情况至至少每年年测定一一次,软软水硬度度及游离离氯检测测至少每每周进行行一次,透析用
8、用水必须须符合中中华人民民共和国国医药业标标准血血液透析析和相关关治疗用用水(YY005722-20005)的要求求,并参参与20008年年AAMMI标准准。第四章:血透患患者登记记及病历历管理制制度6、 科室配备备电脑及及上网条条件,在在完成每每例血液透析析治疗后后3日内内,登录录“血液净净化病例例信息登登记系统统”按要求求进行病病例信息息报送,如实登登记患者者姓名、年龄、住址、身份证证号码、联系电电话等。7、 保证血透透病历的的完整性性,1份份完整的的血透病历历包括首首次透析析病程记记录、血血液净化化记录单单、病程程记录、长期医医嘱、临临时医嘱嘱、化验验黏贴单单、谈话话签字单单。8、 血透
9、医生生接诊新新病人后后必须认认真询问问病史、仔细体体格检查查,血透透前必须须签署血血液透析析治疗知知情同意意书,88小时内内必须书书写首次次透析病病程记录录,以后后根据病病人的病病情变化化、实验验室和影影像学检检查结果果书写病病程记录录,至少少每月11次,保保留黏贴贴门诊血血透病人人的各种种化验检检查单,长期医医嘱要体体现出治治疗方案案,如透透析处方方、病人人的饮食食、长期期用药,治疗方方案有更更改时要要随时记记录。9、 血透护士士必须按按要求认认真完整整填写血血液净化化记录单单。透析析时生命命体征变化、各项透透析参数数、不良良反应、透析时时用药情情况等。10、 长期血透透病人的的病历资资料每
10、年年整理归归档一次次,临时时血透病病人终止止透析及及时将病病历归档档。病历历资料存存放在血血透室资资料间,血透病病历保存存30年年。11、 科室成立立血透病病历质控控小组,每月对对血透病病人登记记情况、血透病病历的完完整性、规范性性进行检检查,并并进行相相应整改改。第五章:水处理理间规章章制度1、 水处理间间设定在清清洁区,工作人人员更换换工作鞋鞋后方能能进入水处理理间。2、 保持地面面清洁,每天进进行空气气消毒11次,每每次1小小时。3、 节约用水水,每天天透析机机消毒结结束后及及时关闭闭水源。4、 注意安全全,严禁禁外人进进出水处处理间,清洗结结束后及时关关闭水泵泵电源,水处理理间门上上锁
11、。5、 定期对水水处理系系统进行行冲洗并并登记。每周一一、四清清洗砂罐罐,每周周二、五五清洗碳碳罐,每每周三、六清洗洗水软化化罐。6、 脱钙(220%柠柠檬酸22.6LL)、消消毒(33.5%过氧乙乙酸3000mll)间隔隔一月进进行一次次。脱钙钙、消毒毒程序按按厂家要要求进行行。7、 水滤过芯芯更换根根据洁净净度及水水表压力力决定,一般半半月一次次。8、 每周检查查并记录录透析用用水的电电导度、硬度、氯含量量,每月月进行水水处理系系统各部部位的细细菌培养养和内毒毒素检测测,每年年进行一一次微量量元素的的检测,水质符符合国家家血液液透析和和相关治治疗用水水(YYY05772-220055)行业
12、业标准。第六章:血透室室库房管管理制度度1、 血透室库库房设在在清洁区区,进入入库房前前先更换换工作鞋鞋,分设设干湿库库房,透透析液、透析干干粉、生生理盐水水存放在在湿库房房。其余余物品存存放在干干库房,各种物物品按类类存放。2、 库房物品品要建账账,做到到登记账账目及时时,保证证物品账账目准确确,账物物相符,每月必必须清点点一次。3、 注意安全全,库房房内严禁禁私拉乱乱接电源源及用电电器,保保持通风风、干燥燥、清洁洁,做到到防火、防盗、防爆、防潮,严禁烟烟火。4、 库房内不不得存放放私人物物品。5、 库房内物物品由护护士长负负责管理理,护工工负责领领取,做做到按月月有计划划领取,控制支支出,
13、防防止浪费费,避免免变质、过期。6、 各种物资资未经批批准不得得外借,不准私私用。7、 库房门要要随时上上锁,下下班前注注意检查查。第七章:血透室室析室患患者接诊诊制度1、 以“患者者至上”为宗旨旨,热忱忱为患者者服务,不断提提高服务务质量。2、 建立规范范合理的的透析接接诊流程程。3、 实行患者者实名制制度管理理,包括括有效证证件号码码、联系系电话、住址、工工作单位位等。4、 初诊血液液透析患患者要认认真询问问病史,进行乙乙肝、丙丙肝及艾艾滋病感感染相关关检查。5、 对于发烧烧的血液液透析患患者,一一定要首首先排除除传染性性疾病,进行密密切观察察,必要要时隔离离透析,并上报报医院。6、 常规
14、进行行血液透透析的病病人应该该每半年年进行一一次有关关乙肝、丙肝、梅毒及及艾滋病病感染的的检查。7、 详细询问问病史、查体,根据病病情作出出详细的的透析计计划。8、 建立完整整的病历历记录,透析病病历包括括首次病病历、透透析记录录、化化验记录录、用药药记录等等。9、 严格医疗疗文书管理理,严禁禁任何人人涂改、伪造、隐隐匿、销销毁、抢抢夺、窃窃取病历历。10、建建立良好好的医患患沟通渠渠道,对对于与血血液透析析相关的的有创操操作,按按照规定定对患者者履行告知知手续,并签名名。11、按按照卫生生部的相相关要求求,完成成血液净净化病例例信息登登记工作作并进行行网络直直报。第八章:血透室室医务人人员培
15、训训制度为了保障障血透患者者的治疗疗质量和和安全,进入血血透室工工作的医医务人员员需进行行专业培培训,具具体措施施如下:一、血液液透析从从业医生生、护士士和技师师需接受受366个月的的专业培培训,理理论和操操作考核核,考核核合格并并取得上上岗证后后方可上上岗。血液透析析医师培培训要求求:在上上级医师师指导下下,参与与不少于于30例例肾脏疾疾病和550例尿尿毒症病病例的临临床管理理,参与与不少于于20例例的血液液透析导导管置管管手术的的助手工工作,并并经考核核合格;在上级级医师指指导下,参加对对血液透透析患者者的全过过程管理理,包括括治疗前前评价、诊断性性检查结结果解释释、血液液透析通通路建立立
16、和并发发症处理理、血液液透析方方案的制制定、血血液透析析操作与与过程记记录、透透析急慢慢性并发发症处理理、重症症透析患患者的处处理和透透析质量量的监控控与评价价。血液透析析护士培培训要求求:在上上级护师师指导下下,参与与不少于于1000例次血血透的管管理,并并经考核核合格。其中内内瘘穿刺刺不少于于1000例次,导管护护理不少少于500例次;在上级医医师和护护师指导导下,参参加对血血液透析析患者的的全过程程管理,包括治治疗前评评价、诊诊断性检检查结果果解释、血液透透析通路路并发症症处理、血液透透析方案案的制定定、血液液透析操操作与过过程记录录、透析析急慢性性并发症症处理、重症透透析患者者的处理理
17、和透析析质量的的监控与与评价。二、每个个月科室室组织进进行一次次血液透析析专业知知识学习习。三、每334年年一次轮轮换到上上级医院院或各种种培训班班学习。第九章:血透室室急救设设备管理理制度1、 抢救车及及抢救仪仪器定位位放置。2、 抢救车内内的物品品、药品品放在车车内指定定位置。每个抽抽屉上都都有物品品的标识识。3、 每班定时时查对抢抢救车内内物品,定期测测试心电电监护仪仪及除颤颤仪并记记录,保保证抢救救设备功功能完好好,物品品、药品品在有效效期内。近效期期的物品品、药品品应及时时使用或或更换;发现的的器械问问题应及及时通知知相关部部门维修修。4、 抢救车内内的物品品、药品品仅供抢抢救时使使
18、用;非非抢救情情况,不不得挪用用,抢救救结束责责任护士士应及时时在本班班内补齐齐。5、 所有的电电器设备备应由设设备科按按我院制制度定期期(每年年一次)检查、维修,并做好好记录。记录在在设备科科备案。6、 所有护士士必须熟熟知抢救救用物放放置位置置,熟练练掌握抢抢救仪器器的操作作及使用用。熟知知抢救药药物的作作用机制制及用法法。7、 每位护士士有责任任保持抢抢救车内内物品清清洁、整整齐、定定位放置置。8、 抢救车专专人负责责管理。第十章:血透室室设备维维护制度度血透机的的维护保保养1、 为每一台台透析机机建立档档案,内内容包括括透析机机出厂信信息、操操作运转转和维修修记录。2、 透析机每每天早
19、上上应该进进行自检检,自检检全部通通过以后后方可进进行治疗疗,不允允许人为为跳过自自检程序序。3、 每个治疗疗班次之之间应该该进行透透析机的的内外消消毒,。4、 每天治疗疗结束时时必须按按厂家要要求进行行透析机机的脱钙钙、消毒毒。5、 每个月对对透析机机的状况况进行检检查校准准,包括括配比的的透析液液PH值值,电导导率,漏漏血报警警,气泡泡监测,确保对对患者的的安全。水处理设设备的维维护保养养1、 为水处理理设备建建立档案案,内容容包括水水处理设设备出厂厂信息、消毒和和冲洗记记录、问问题和维维护保养养记录。2、 定期对水水处理系系统进行行冲洗并并登记。每周一一、四清清洗砂罐罐,每周周二、五五清
20、洗碳碳罐,每每周三、六清洗洗水软化化罐。3、 脱钙(220%柠柠檬酸22.6LL)、消消毒(33.5%过气乙乙酸3000mll)间隔隔一月进进行一次次。脱钙钙、消毒毒程序按按厂家要要求进行行。4、 水滤过芯芯更换根根据洁净净度及水水表压力力决定,一般半半月一次次。5、 每日检查查并记录录透析用用水的电电导度、硬度、氯含量量,每月月进行水水处理系系统各部部位的细细菌培养养和内毒素素检测,每年进进行一次次微量元素素的检测测,水质质符合国国家血血液透析析和相关关治疗用用水(YYY05572-20005)行业标标准。第十一章章:血透透室医疗疗垃圾管管理制度度1、 科室设立立专门医医疗垃圾圾存放处处,凡
21、医医疗垃圾圾均需装装入加盖盖的污染染桶内,并做到到垃圾袋袋每日定定时更换换,污物物桶每天天定时清清洁消毒毒。2、 科室应医医疗废物物进行分分类放置置,并装装入统一一的专用用垃圾袋袋,其中中特殊危危险医疗疗废物使使用红色色垃圾袋袋、一般般医疗废废物使用用黄色垃垃圾袋、生活垃垃圾使用用黑色垃垃圾袋。3、 科室将医医疗废物物分装处处理完毕毕后,由由护工将将医疗废废物按放放置时间间、地点点、专人人转运到到指定的的收置地地点。4、 科室护工工应与收收置医疗疗垃圾的的工人做做好交班、登记记,双方方签字。5、 使用过的的一次性性注射器器针头或或锐器不不应和其其它医疗疗垃圾混混放,必必须安全全地放入入锐器盒盒
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