医院有创诊断、治疗操作同意书.docx
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1、上饶县人民医院有创操作同意书姓名:性另I:年龄:_科另I:床号:住院号:民族:入院日期:身份证号:病情摘要:初步诊断:拟行操作名称:.麻醉方法:操作医师: 麻醉医师:根据您的病情,您需要进行上述诊、治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的诊断、 治疗手段,一般来说是平安的,但由于该操作具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证 操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素,操作中和操作后可能会发生意外和并发症,严重 者甚至会导致死亡。现告知如下,包括但不限于:1 .各种感染(细菌、真菌、病毒等);.麻醉意外;2 .不可防止操作部位大出血、邻近组织脏器连带损伤;.严重心律失常 等并发症;3 .术后 功
2、能障碍;.发生其他难以预料的、危及患者生命平安或致残的意外情况。4 .其他。我已详细阅读以上内容,对医师、护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定(同 意/不同意)进行此项诊疗。我明白该项诊疗技术操作中,在不可预见的情况下,可能需要其 他附加操作或变更方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命平安实施必要的救 治措施,并保证承当全部所需费用。我知道在操作开始之前,我可以随时签署拒绝医疗同意书,以取消本该医疗操作 知情同意书的决定。患者签名 日期:年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 与患者关系 日期: 年 月 日 主治医师或获得授权的医务人员签名日期: 年 月 日 时 分科主任(上级医师)签名翅如日期: 年
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