2020年NICE《新生儿肠外营养》指南解.docx
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1、2020年NICE新生儿肠外营养指南解读肠外营养广泛应用于新生儿领域,新生儿营养缺乏会对其健康和 生长发育造成短期和长期影响。英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)于 2020 年2月在现有证据的基础上制定了新生儿肠外营养指南(以下 简称NICE指南),为新生儿肠外营养的规范化管理提供了指导和建 议,其中局部推荐意见因缺乏循证证据,由NICE相关领域的专家讨 论得出共识。本文就该指南的主要内容进行介绍,同时与2013版中 国新生儿营养支持临床应用指南(以下简称国内指南)进行比照,
2、旨在为临床提供参考。一、新生儿肠外营养适应证及时机(一)适应证推荐意见:(1)胎龄31周早产儿;(2)胎龄231周早产儿生 后72h内不能到达足够的肠内喂养;(3)早产儿或足月儿因先天性 消化道疾病、严重感染(败血症)等不能到达足够的肠内喂养;(4) 早产儿肠内喂养停止且48 h内不能恢复,或已停止肠内营养超过24 h 且在24 h内不能恢复肠内营养;(5)足月儿肠内喂养停止且72 h内 不能恢复,或已停止肠内营养超过48 h且在48 h内不能恢复肠内营 养。推荐说明:目前认为,胎龄31周早产儿生后无肠外营养支持存 在显著短期及长期营养缺乏的风险。胎龄三31周早产儿出现远期神 经发育问题的风险
3、较高,较好的早期营养可以降低这种风险。提供必需脂肪酸和脂溶性维生素,并将高血糖风险降至最低。一项 RCT对3组不同能量占比的脂质摄入(18%、29%及40%)结果进行 比照,脂质摄入40%不仅能促进生长,而且未增加高甘油三酯血症风 险。因此专家委员会提出将脂质能量摄入占40%定义为上限,为了预 防高血糖的风险,将脂质能量占25%定义为下限。过低的热氮比(125 kcal : 1 g)会导致氨基酸氧化和尿素氮升高。而过高的热氮比(187.5 kcal : 1g)可能导致体内多余脂肪沉积,这可能与成年期患代谢性疾 病相关。国内外比照与推荐:NICE指南推荐的热氮比范围(125187.5 kcal
4、: 1 g)较国内指南推荐的范围(100-200 kcal : 1 g)更窄,并推 荐了脂质能量占比(25%40%),将实际配比简便化,更方便临床使 用。(五)微量元素推荐意见:最好在开始肠外营养后尽早补充。推荐说明:所有意见均为专家讨论意见,期待更多研究提供相关 证据。国内外比照与推荐:国内指南对于早产儿及足月儿多种微量元素 (8种)用量进行了详细推荐,但未提及开始使用时间。NICE指南 未推荐明确剂量。故推荐结合国内外指南实施。1 .铁 推荐意见:(1)日龄28 d且接受肠外营养的新生儿无需静脉补充铁剂;(2)日龄228 d接受肠外营养的早产儿需监测铁的情况,必要时进行补充。推荐说明:新生
5、儿静脉补充铁剂证据有限。目前尚无补铁利弊的 证据,而且早产儿可能因为输血导致铁含量难以预测。国内外比照与推荐:国内外指南对于肠外营养液是否补充铁剂有 较大差异。国内指南推荐肠外营养液中补充铁剂,剂量为早产儿200 ug (/kg , d),足月儿50-100 ug (/kg d),但未说明补充时机。 NICE指南对于生后28 d内的新生儿不推荐静脉补铁。国内外关于新 生儿是否静脉补铁仍有争议,目前国内适合新生儿的多种微量元素静 脉制剂中均不含铁元素,故建议参考NICE指南推荐,必要时在监测 血清铁的情况下进行,也可口服补铁。2 .钙推荐意见:(1)日龄2d起始范围0.81 mmol (/kg
6、d), 48 h 后逐渐增加至1.52mmol (/kg -d)维持;(2)日龄三2d接受肠外 营养者,直接予1.52mmol/ (kg , d)维持。推荐说明:所有意见均为专家讨论意见,期待更多研究提供相关 证据。国内外比照与推荐:国内指南也推荐肠外营养期间补充钙剂,早 产儿 0.60.8 mmol (/kg -d),足月儿 0.50.6 mmol/ (kg d)。 NICE 指南中未进行早产儿和足月儿的区分,钙推荐剂量更高。建议根据血 钙水平进行个体化补充及调整。3 .磷酸盐推荐意见:(1)日龄2d起始范围Immol (/ kg d), 48h后逐 渐增加至2 mmol/(kg d)维持;
7、(2)日龄22 d直接予2 mmol/(kg *d) 维持;(3)可根据血清磷酸盐水平额外补充磷酸盐;(4)早产儿磷缺 乏风险较高,需要额外补充磷酸盐。推荐说明:一项RCT显示,肠外营养中使用磷酸盐可降低高氯 血症风险,但未提供具体用量。国内外比照与推荐:国内指南推荐肠外营养期间补充磷酸盐,早 产儿 1.01.2 mmol (/kg -d),足月儿 1.21.3 mmol/ (kg d)。NICE 指南中未区分早产儿和足月儿,磷酸盐推荐剂量更高。建议根据血磷 水平进行个体化补充。4 .钙磷比推荐意见:钙磷比维持于0.757 : 1之间。推荐说明:证据说明,较高的钙和磷酸盐含量有利于降低佝偻病、
8、 骨折和高钙尿症发生率,并可增加骨密度。国内外比照与推荐:由于国内指南未对钙磷比进行推荐,此条目 建议参考NICE指南的推荐意见。5 .镁推荐意见:在开始肠外营养后应尽早补充。推荐说明:所有意见均为专家讨论意见,期待更多研究提供相关 证据。国内外比照与推荐:国内指南推荐肠外营养期间补充镁,早产儿 0.30.4 mmol (/kgd),足月儿 0.40.5 mmol (/kgd)。NICE 指南 中未推荐明确剂量。(六)其他营养素.维生素推荐意见:(1)开始肠外营养后尽快给予;(2)将维生素制剂(包 括脂溶性和水溶性维生素)加入静脉脂肪乳中输注。推荐说明:早产儿或病情严重的足月儿可出现维生素缺乏
9、,故推 荐开始肠外营养后尽快补充维生素。在乳状液中添加脂溶性维生素和 水溶性维生素虽然缩短了乳状液的保质期,但提高了维生素的稳定性, 因此建议将维生素放入脂肪乳剂中。国内外比照与推荐:国内指南对早产儿和足月儿维生素(14种) 用量进行了详细推荐,全合一配置输注方式有完整的操作步骤,包括 水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸溶液,脂溶性维生素加入脂肪乳剂, 再进行混合。NICE指南推荐将脂溶性和水溶性维生素均加入脂肪乳 中以提高维生素的稳定性,未推荐维生素的具体剂量。在我国规范 化肠外营养液配制的标准与规范要求中,建议用脂溶性维生素溶解 水溶性维生素后加入脂肪乳剂中,与NICE指南相似,故配置步骤建
10、议参考NICE指南,而维生素剂量建议参考国内指南。1 .电解质推荐意见:(1)血清钠和钾根据个体需要进行调整;(2)即使肠 外营养中加入了钠、钾等元素,也可以通过单独静脉通道补充上述电 解质。推荐说明:新生儿血清钠和钾水平常发生变化,这些变化可能与肠外营养无关。除了肠外营养中的磷酸盐,还可通过静脉输液额外补充钠和钾。国内外比照与推荐:国内指南分别对早产儿和足月儿肠外营养中 钠、钾的每日所需量进行了推荐,分别为2.03.0、1.02.0 mmol (/ kg -d)o由于NICE指南未推荐明确剂量,故电解质剂量建议参考国 内指南。六、标准化新生儿肠外营养配方推荐意见:(1)建议使用标准化新生儿肠
11、外营养配方,即“标准 化包”;(2)成分应符合上述“能量推荐”及“肠外营养液的组成” 的推荐,同时需满足国家认可的质量标准进行制备;(3)如患儿有液 体与电解质失衡相关的复杂疾病或肾衰竭等疾病时,需单独配制肠外 营养液。推荐说明:研究显示,相比于个体化的肠外营养配方,使用标准 化肠外营养配方者平均每日体重增加较低,可摄入营养物质更少。标 准化肠外营养配方具有方便、适合多数患儿、有助于减少处方错误及 符合国家质量标准、本钱低等优点。国内外比照与推荐:国内指南未对标准化新生儿肠外营养配方相 关内容进行推荐。国内局部单位已逐步实施标准化新生儿肠外营养配 方,并获得较好效果,可逐步推广。七、肠外营养的
12、监测推荐意见:(1)原那么:取所需最小血量检测尽可能多的指标;(2) 肠外营养检测指标及推荐监测频率见表lo推荐说明:所有意见均为专家讨论意见,尚无循证证据。国内外比照与推荐:国内指南中,除上述NICE指南监测指标外, 还提及摄入量、临床体征、生长参数及中心静脉导管的监测;同时在 实验室检查中,国内指南提出血常规、血镁、微量元素、肾功能、血 浆总甘油三酯、总胆固醇均需进行监测。此外,国内指南监测表列出 的是肠外营养第1周和稳定后的监测频率,而NICE指南列出的是常 规检测和特定疾病状态下需进行检测的情况。在临床实践中,可结合 国内外指南,在强调最小采血量的基础上根据病情进行监测。八、停止肠外营
13、养时机推荐意见:(1)决定是否停止肠外营养时需考虑:患儿肠内营 养是否耐受;肠内营养的总量;肠内营养及肠外营养对于患儿总 营养需求的相比照值;与静脉导管相关败血症的风险相比,肠内营 养可能带来更多的好处;是否存在特殊病情需长期肠外营养,如短 肠综合征、造屡口丧失过多或生长缓慢等;(2)胎龄28周者,考虑 在肠内营养量达140150 ml (/ kg , d)时,24 h内停止肠外营养,并 参考(1)中的条件;(3)胎龄228周者,考虑在肠内营养量达120140 ml (/kg d)时,24h内停止肠外营养,并参考(1)中的条件。推荐说明:一项RCT显示,极低出生体重儿在较高容量的肠内 营养14
14、0 ml (/ kg d)下停止肠外营养能更好地生长,但可能增 加新生儿败血症及NEC的风险。而也有观察性研究说明,在较低容 量肠内营养时停止肠外营养,新生儿败血症及NEC的风险增加。国内外比照与推荐:国内指南未明确提出停止肠外营养的时机, 但提供了肠外营养补充热卡计算公式:肠外营养二(1-肠内营养/H0)X80,即当肠内营养热卡达110 kcal/ (kg d)时,可停止肠外营养, 且推荐全肠外营养热卡摄入值为80 kcal/ (kg d)o目前对何时停止 肠外营养尚无高质量循证证据,临床中应权衡长时间使用肠外营养液 的利弊决定。综上所述,NICE指南的发布为新生儿肠外营养的规范化管理提 供
15、了新的参考,对于优化新生儿肠外营养具有重要意义。但应认识到 目前新生儿肠外营养的相关问题仍存在很多争议,同时也应注意到国 内外指南推荐内容的差异,做到国内外指南相结合,取长补短,在处 理患儿病情时兼顾个体化。对有争议或尚缺乏证据的相关问题,仍需 要高质量的原始研究结果提供循证证据,以促进相关指南的制定及更 新。国内外比照与推荐:国内指南提出早产儿应进行肠外营养,而NICE指南对早产儿胎龄进行了详细划分,并对足月儿肠外营养指征进行了推荐,更便于临床参考。(二)开始时机推荐意见:尽早开始,最迟生后8 h内开始。推荐说明:目前对于“早期”肠外营养时间的定义各不相同(236 h不等)。国内外比照与推荐
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