考核细则修定4578.docx
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1、民营医院院医疗质质量管理理持续改改进考核评价价标准检查主要要内容检查部门门考 核 与 评评 价 方 法法分值实得分减分理由由一、严格格贯彻执执行医疗疗卫生管管理法律律、法规规、规章章和诊疗疗护理规规范、常常规, 18组织医疗疗机构工工作人员员(院领领导、职职能部门门、科室室负责人人、各类类卫生技技术人员员)学习习、贯彻彻医疗卫卫生工作作相关法法律法规规及临床床医疗护护理常规规的情况况管理法 律法 规查看相关关资料,组组织相关关法律法法规、部部门规章章及培训训。5临床医疗疗护理常 规规查看相关关资料,开开展经常常性医务务人员学学习诊疗疗规范、常常规等。5承担与医医疗救治治有关的的传染病病防治工工
2、作和责责任区域域传染病病预防工工作,依依法做好好传染病病报告工工作管理发现甲、乙乙类传染染病漏报报案例,单项通报并减分通报4管理有传染病病报告的的内容、程程序、方方式和时时限规定定4二、严格格按照医医疗机构构执业许许可证核核准登记记诊疗科科目 112检查医院院是否按按照医医疗机构构执业许许可证上上核准登登记的内内容执业业管理影像无超范围围经营活活动。发发现诊疗疗活动中中有1个个科目超超出医医疗机构构执业许许可证核核准登记记诊疗科科目范围围,单项项通报并并减分。通报4医疗机构构床位数数、法人人等与医医疗机构构执业许许可证符符合。4在医院明明显位置置悬挂医医疗机构构执业许许可证。2医疗机构构配置医
3、医疗机构构执业许许可证中中有核准准的相应应诊疗科科目的大大型医用用设备。2三、专业业人员具具备相应应岗位的的任职资资格,严严禁使用用非卫生生技术人人员从事事诊疗活活动。有有严格的的人员和和技术准准入制度度。 118医疗机构构有职能能部门负负责专业业技术人人员管理理并实施施监督工工作管理职能部门门管理并并实施监监督。2医疗机构构工作人人员上岗岗必须佩佩戴载有有本人姓姓名、职职务或者者职称的的标牌管理现场随机机查看。标牌项目齐全。2卫生技术术人员相相应的执执业资格格证临床护理药学发现无相相关医师师执业资资格的人人员独立立从事诊诊疗活动动,单项项通报并并减分通报2发现1名名没有取取得护护士执业业证的
4、的人员独独立值班班,包括括护工从从事护士士工作,单项通报并减分通报2发现没有有及时办办理执业业地点变变更注册册手续的的聘用医医师,不不得分2检查医学学影像科科,发现现使用大大型医用用设备人人员(医医师、技技师、物物理师)无无卫生部部颁发的的大型型医用设设备上岗岗合格证证。2检查药剂剂科,发发现非药药学专业业技术人人员从事事药学专专业技术术工作,单项通报并减分。通报2医疗机构构有专职职部门专专人负责责管理卫卫生技术术人员“准入”,有健全全的管理理制度和和工作流流程,实实施考评评及监督督检查,建建立相关关挡案管理有人员准准入制度度执行贯贯彻与结结果的记记录。2有人员准准入管理理工作档档案,(资资格
5、、执执业注册册人员名名单、培培训计划划、过程程管理等等)。2四、健全全医疗机机构规章章制度和和人员岗岗位责任任制度(12分)建立完善善医疗机机构各项项规章制制度,及及时完善善、修订订各项规规章制度度,并与与相关法法律法规规相符情情况管理查看相关关文档资资料,科科室核心心制度。4管理检查医院院当年新新修订的的规章制制度,规规章制度度中与相相关法律律法规符符合。4各级人员员岗位责责任制落落实情况况管理各级领导导岗位责责任制,岗位责任制落实到位。4五、有健健全的医医疗机构构和科室室两级质质量管理理组织,并并有效开开展质量量持续改改进工作作 (110分)院科两级级质量管管理与质质量持续续改进的的组织保
6、保障和组组织人员员构成合合理、职职责、权权限范围围明确,可可以保障障组织活活动的效效果以及及认真开开展工作作并取得得一定实实效的情情况管理有院科两两级质量量管理与与质量持持续改进进的组织织保障;院科两两级质量量管理与与质量持持续改进进组织人人员构成成合理。5院科两级级质量管管理与质质量持续续改进组组织管理理效果好好,有记记录可反反映成效效。5六、医疗疗机构质质量监控控内容全全面、有有效,监监控数据据定期分分析 (110分)建立医疗疗质量管管理组织织,包括括医疗质质量管理理委员会会、药事事管理委委员会等等,定期期研究医医疗质量量管理等等相关问问题。管理建立监控控体系;监控内内容完全全; 七七个委
7、员员会组织织领导机机构。5年初有计计划、年年终有总总结。5各委员会会定期研研究医疗疗质量管管理的相相关记录录。5七、健全全医疗争争议、医医疗事故故报告制制度、流流程以及及赔偿金金额登记记台帐制制度 医疗争议议、医疗疗事故报报告制度度、等级级、责任任程度报报告流程程。5管理有相关报报告制度度、报告告流程完完全。检检查上年年医疗争争议、医医疗事故故、及院院长接待待制度。5有奖惩制制度 。55有奖惩制制度,有有落实记记录5八、医疗疗机构主主要负责责人定期期专题研研究提高高医疗质质量、保保证医疗疗安全的的工作 10定期进行行行政查查房管理行政查房房2次/月;院院级领导导行政查查房提出出重点问问题整改改
8、措施。5定期专题题研究提提高医疗疗质量、保保证医疗疗安全工工作及会会议制度度管理医疗机构构负责人人有季度度工作计计划,计计划完全全。相关关工作制制度(强强调定期期、专题题),有有活动记记录。5小结:一、 被查医院院医疗质质量管理理亮点;1234567二、被查查医院医医疗质量量管理不不足:123456 检查人人: 日期期:民营医院院临床科室室质量持持续改进进考核评价价标准检 查 主 要要 内 容检查部门门考 核 与 评评 价 方 法法分值实得分减分理由由一、科室室医疗质质量管理理8科主任全全面负责责科室医医疗质量量管理工工作、定定期召开开质量与与安区分分析会议议并有记记录,事事后有督督办。临床科
9、室科主任全全面负责责医疗质质量管理理工作。2科主任、护护士长为为责任人人,职责责、权限限明确。2定期召开开质量安安全分析析会议并并有记录录。2有事后督督办的记记录。2二严格格落实医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度,做做到人人人知晓,落落实到位位50首诊负责责制度和和工作流流程。临床有首诊负负责制度度;首诊诊负责制制完整、连连续。2随机抽查查2名在在班医师询询问其对对转诊程程序的了了解程度度。2三级医师师查房制制度和运运行病历历临床有三级医医师查房房制度;制度完完整。2随机抽查查运行病病历,制制度落实实到位。2随机询问问住院病病人,了了解查房房制度落落实情况况。1疑难病例例讨论制制度临床抽查
10、2名名在班医师,询询问其疑疑难病例例涉及的的范畴。1了解参加加讨论人人员和讨讨论前的的准备情情况。1查看临床床科室讨讨论记录录本。讨讨论内容容记录规规范,按按发言人人分别记记录,有有结论性性意见。2会 诊 制 度度(病历历)临床、门门急诊会诊医师师应由住住院总医医师及以以上医师师担任。2会诊单填填写时间间等项目目齐全。2内科、外外科一般般会诊未未在488小时内内完成。2急诊与抢抢救会诊诊接到申申请后,在在10分分钟内到到达。2危重患者者抢救制制度、工工作流程程、抢救救记录本本临床有危重患患者抢救救制度和和抢救流流程。2模拟危重重患者抢抢救。2危重患者者抢救记记录详细细。2术前讨论论制度临床有术
11、前讨讨论制度度,落实实到位。2麻醉科术术前会诊诊。2麻醉科术术后随访访。2手术誌,手手术后记记录及时时并符合要要求。1死亡病例例讨论制制度内科、外外科系统统各2份份死亡患患者病案案临床有死亡病病例讨论论制度,制制度完整整。2提问2名名医师,对对死亡病病例讨论论制度知知晓情况况。2检查病案案,在规规定时间间内完成成死亡病病例讨论论。2检查死亡亡病例讨讨论记录录,人员员到位,按按发言人人分别记记录,有有结论性性意见。2交接班制制度临床有交接班班制度;有危重重患者交交接班具具体要求求。2交接内容容完全、重重点突出出。2有节假日日交接班班。2查阅交接接班本。交交班记录录中有危危重患者者观察内内容。2三
12、、加强强病案管管理,保保证病历历书写质质量,甲级病病案率990%。14病案书写写工作制制度病案有病案书书写管理理制度;制度完完整。3病案管理理质量病案按照考考核病案案管理质质量检查查表检检查病历历、考核核与评价价。3运行病历历的实时时监控与与管理病案实时监控控病历记记录及质质控检查查数据;监控工工作有记记录。3病案有病历实实时监控控反馈总总结及反反馈记录录。2.5终末病案案质量控控制系统统临床终末质控控检查数数据,总总结、反反馈记录录。2.5四、强化化“三基”训练,提提高专业业技术能能力(12分)“三基三三严” (三三基基基础理论论、基本本知识、基基本技能能,)基基本内容容知晓情情况临床相关工
13、作作计划和和实施记记录。随随机抽查查2名医医师现场场测试。4三基培训训记录。4熟练掌握握临床基基本技能能操作, 体现专专业技术术水平、沟沟通能力力临床随机抽22名医师师和2名名护士现现场考试试,考心心肺复苏苏基本理理论和操操作的医医护配合合。4五、合理理检查,合合理用药药。166合理检查根据患者者病情需需要实施施合理检检查。临床病历各种检查查指征明明确(病病历)。 2对各种检检查结果果进行分分析、记记录。2当天病程程记录完完整。2规范治疗疗、合理理用药、严严格执行行抗菌菌素药物物临床应应用指导导原则及及其他药药物治疗疗原则、指指南。严严格输血血指征,合合理使用用血液与与血液制制品。临床有抗菌素
14、素分级管管理规章章制度,操操作性强强。1.5抽查病历历和处方方,有无无越级使使用抗菌菌药物情情况。1.5外科无菌菌手术预预防使用用抗菌药药物规范范1.5有药物合合理使用用指导原原则。1.5无同类药药物重复复使用。1无非本病病诊治相相关的用用药使用用。1药物过敏敏有记载载,药不不良反应应有安全全评估及及处置意意见。1无菌手术术切口感感染率 1%临床不符合规规定,不不得分1六医疗疗质量检检查加分分项目民营医院院病房管管理加分分临床危重病人人抢救每每年每例例2死亡病例例抢救每每年每例例2疑难病例例讨论每每年每例例1手术病历历完成每每月4例例以上,每每例1床位使用用率550%,每每增加110%1小结:
15、请请查两份份病历二、 被查医院院医疗质质量管理理亮点;12345678二、被查查医院医医疗质量量管理不不足:123456 检检查人: 日期:民营医院院合理检查查、合理理用药、质质量工作作持续改改进(药药剂)考核评价价标准检 查 主 要要 内 容检查部门门考 核 与 评评 价 方 法法分值实得分减分理由由一、强化化用药基基础管理理,监控控合理用用药到位位。20强化用药基础管理药事管理与实施组织机构构健全,有有相关的的工作制制度药学机构健全全;有相关工工作制度度;制度度无缺陷。4制定本医医疗机构构基本本用药供供应目录录并定定期(22年)修修订一次次药学有本医疗疗机构基基本用药药供应目目录,进进行定
16、期期调整。4药事管理理委员会会对本医医疗机构构执行药药品管理理法和和医疗疗机构药药事管理理暂行规规定的的监控情情况药学实施监控控;监控控到位。3建立药品品遴选制制度及落落实情况况(同一一通用名名称口服服、注射射药品种种2种种)药学建立药品品遴选制制度及落落实到位位。3对抗菌药药物的不不合理使使用实施施有效干干预药学实施有效效干预;相关工工作记录录完整。3临床药师师配备情情况药学配备临床床药师,配备不不到位。3二、执行行处方方管理办办法,加加强处方方规范化化管理 488本医疗机机构处方方管理制制度是否否符合处处方管理理办法(试试行)药学处方管理理制度符符合相关关规定;操作性性强。4医疗机构构具有
17、执执业资格格的医师师签字卡卡在药剂剂科备案案齐备,便便于药师师查询 抽取前前一周麻麻醉(含含精一)及二类类精神药药品处方方各100张检查医师师签字卡卡,医师师数量与与签字卡卡数量符符,签名名与签名名留样签签名符合合。4药剂科具具有处方方调配资资格的药药学专业业技术人人员签字字卡,备备案齐备备检查药师师签字卡卡。药师师数量与与签字卡卡数量符符,签名名与签名名留样签签名符合合。4麻醉药品品、精神神药品处处方管理理制度健健全相关制度度不健全全;制度度操作性性强。4麻醉药品品、精神神药品处处方格式式、内容容符合相相关规定定(处方)麻麻醉药品品、精神神药品处处方格式式、内容容符合相相关要求求。4处方医师
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- 考核 细则 修定 4578
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