石台县人民医院感染管理制度汇编--grbyhf35946146860.docx
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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.石台县人民医院医院感染管管理制度汇汇编(内部资料料)石台县人民民医院感染染管理委员员会石台县人民民医院感染染管理办公公室编前 言言 医院感染的的发生与否否直接影响响医疗、护护理质量,甚甚至威胁患患者的生命命安全和身身心健康。近近年来,全全国一些省省、市相继继发生的医医院感染暴暴发事件,给给人们留下下了极其深深刻的教训训,对医院院的信誉也也产生了恶恶劣的影响响。因此,加加强医院感感染管理、有有效控制医医院感染的的发生率,已已经成为医医院质量管管理考核体体系中的
2、重重要指标。当前,由于于抗菌药物物的滥用导导致耐药菌菌株的不断断增长,各各种侵入性性诊断和治治疗手段的的增加,使使医院感染染的传染源源、传播途途经和易感感人群等都都发生了显显著的变化化,医院感感染的特点点也随之发发生了变化化。针对性性采取有效效措施,预预防和控制制医院感染染的发生十十分必要。为为此,我们们根据卫生生部医院院感染管理理办法(以以下简称办办法),安安徽省实施施细则则(以下下简称细则则)等规范范性文件,结结合我院的的工作实际际,重新整整理编写了了石台县县人民医院院医院感染染管理制度度汇编, 同时废弃弃以前与院院感管理制制度相违制制度。希望望全院医务务人员认真真阅读,并并严格参照照执行
3、。由于医院感感染学进步步很快,加加上编写水水平、经验验及时间有有限,难免免有疏漏甚甚至错误之之处,恳请请批评指正正。 医医院感染管管理办公室室 目 录医院感染管管理核心制制度一、 医院感染管管理组织及及各级各类类组织和人人员职责 1(一)医院院感染管理理组织11 (二)各级各类类组织和人人员职责11、医院感感染管理委委员会职责责.11 2、医医院感染管管理办公室室职责.22 3、医院感感染管理办办公室主任任职责.24、医院感感染管理专专职医师职职责.335、医院感感染管理专专职护师职职责.336、医院感感染管理专专职检验师师职责.337、临床科科室医院感感染管理小小组职责.338、科室主主任在
4、医院院感染管理理工作中职职责.449、科室护护士长在医医院感染管管理工作中中职责.4410、兼职职监控医师师职责.411、兼职职监控护师师职责.512、医务务人员在医医院感染管管理工作中中职责.513、医务务科在医院院感染管理理管理工作作中职责.514、护理理部在医院院感染管理理工作中职职责.515、药事事管理委员员会、药剂剂科在医院院感染管理理工作中职职责.616、检验验科在医院院感染管理理工作中职职责.617、医疗疗器械科在在医院感染染管理工作作中职责.618、总务务科在医院院感染管理理工作中职职责.6二、医院感感染培训制制度.6三、医院感感染病例监监测制度.7四、医院感感染病例的的报告与
5、控控制制度.7(一)医院院感染散发发病例的报报告与控制制.7(二)医院院感染流行行、暴发的的报告.7(三)医院院感染流行行、暴发控控制措施.7附:医院感感染暴发流流行应急预预案五、抗菌药药物临床合合理应用管管理制度.8 附附:多重耐耐药菌医院院感染预防防控制六、环境卫卫生学及消消毒灭菌效效果监测制制度.8附:环境卫卫生学及消消毒灭菌效效果监测质质量持续改改进制度七、消毒隔隔离制度.9八、消毒药药械管理制制度.9九、一次性性使用无菌菌医疗用品品管理制度度.10十、手卫生生管理制度度.11十一、无菌菌技术操作作规范.11十二、生物物安全管理理制度.12十三、医疗疗废物管理理制度.12十四、医务务人
6、员职业业卫生防护护制度. 13 附1:发生职业业暴露后的的处理措施施 附2:标准预防防制度十五、重点点部门及重重点部位医医院感染预预防与控制制. 13 重重点部门的的医院感染染预防与控控制. 133(一) 感染性疾病病科医院感感染预防与与控制.13(二) 门、急诊医医院感染预预防与控制制14(三) 普通病房医医院感染预预防与控制制15(四) 治疗室、处处置室、换换药室、注注射室的医医院感染预预防与控制制 15(五) 产房母婴婴同室新新生儿室医医院感染预预防与控制制 166(六) ICU的医医院感染预预防与控制制 117(七) 血液透析室室的医院感感染预防与与控制 18(八) 手术室的医医院感染
7、预预防与控制制 18(九) 消毒供应室室的医院感感染预防与与控制 20(十) 输血科的医医院感染预预防与控制制 21(十一) 导管室(含含介入治疗疗)医院感感染预防与与控制. .221(十二) 检验科及实实验室医院院感染预防防与控制. 222(十三) 口腔科的医医院感染预预防与控制制. 22(十四) 内镜室的医医院感染预预防与控制制. 233重点部位的的医院感染染预防与控控制. 24(一) 下呼吸道感感染 24(二) 泌尿道感染染 25(三) 手术部位感感染 25(四) 导管相关性性血流感染染 26(五) 胃肠道感染染 26十六、医院院感染质量量控制与考考评制度. . 27医院感染管管理核心制
8、制度一、 医院感染管管理组织及及各级各类类组织和人人员职责 (一)医医院感染管管理组织 1、医医院感染管管理委员会会:主任委委员由医院院院长或者者主管医疗疗工作的副副院长担任任;副主任任委员由副副院长及医医院感染管管理办公室室负责人担担任;委员员由医院感感染管理办办公室人员员、医务科科、护理部部、感染疾疾病科、手手术室、供供应室、大大内科、大大外科、妇妇产科、门门诊部、医医疗质量管管理科、预预防保健科科、检验科科、药剂科科、设备科科、总务科科等主要负负责人组成成。 2、独立立的医院感感染管理办办公室:由由经专业培培训的医疗疗、护理、微微生物检验验、管理等等专业人员员组成。3、临床科科室医院感感
9、染管理小小组:由科科主任、护护士长及本本科兼职监监控医师、监监控护士组组成,在科科主任领导导下开展工工作。4、实行医医院感染三三级网络管管理:其组组成结构及及工作运行行如下:一 级 网网 络医院感染管管理委员会会 二 级 网网 络医院感染管管理科专职职监控人员员 临床科室室科主任、护护士长三 级 网网 络兼职监控医医师、监控控护士住院医生、临临床护士(二)各级级各类组织织及人员职职责:1、医院感感染管理委委员会职责责:(1)认真真贯彻卫生生部、省卫卫生厅对医医院感染管管理的相关关法律、法法规、规章章及技术规规范、标准准和办法,结结合本院实实际,制定定全院预防防和控制医医院感染的的规划、管管理制
10、度,并并监督实施施。(2)根据据预防医院院感染的要要求和有关关卫生学标标准,对医医院的建筑筑(包括改改建、扩建建、新建)设设计,尤以以重点科室室建设、基基本标准、基基本设施和和服务流程程提出意见见。(3)对医医院感染管管理办公室室拟定的全全院医院感感染管理工工作计划进进行审定,实实施监督管管理,进行行考核和评评价,并纳纳入医院综综合目标管管理。(4)研究究并确定本本院医院感感染重点部部门、重点点部位、重重点环节、重重点流程、危危险因素及及采取的干干预措施,明明确各有关关部门、人人员在预防防和控制医医院感染工工作中的责责任。 (5)研究究并制定发发生医院感感染流行、暴暴发、出现现传染病或或者特殊
11、病病原体感染染病例等事事件时的控控制预案。(6)根据据本省、本本市、本院院病原体特特点和耐药药现状,配配合药事管管理委员会会提出合理理使用抗菌菌药物的指指导意见。 (7)建立立会议制度度,每季度度召开一次次医院感染染管理委员员会会议,总总结、布置置工作,研研究、协调调和解决有有关医院感感染管理方方面的问题题和其他重重要事宜。2、医院感感染管理办办公室职责责:(1)在院院长领导下下,根据上上级卫生行行政部门有有关医院感感染管理法法规、标准准,拟定全全院医院感感染控制规规划、工作作计划,经经医院感染染管理委员员会审定后后,具体组组织实施、监监督和评价价。(2)检查查和指导全全院各科室室、各部门门有
12、关预防防和控制医医院感染的的规章制度度的落实。(3)负责责进行医院院感染发病病情况的监监测(包括括前瞻性监监测、回顾顾性监测和和目标性监监测),定定期对医院院环境卫生生学、消毒毒、灭菌效效果进行监监督、监测测,提供指指导。及时时汇总、分分析与反馈馈监测结果果,定期将将结果向医医院感染委委员会报告告,发现问问题,制定定控制措施施,并参与与监督实施施。按要求求向省卫生生厅、市卫卫生局上报报各项监测测资料,编编写医院院感染监控控简讯,向向全院发布布。(4)对医医院发生的的医院感染染暴发流行行进行调查查分析,提提出控制措措施,并协协调组织实实施,同时时向院长及及医院感染染管理委员员会报告。(5)对医医
13、院的清洁洁、消毒灭灭菌与隔离离、无菌操操作技术、医医疗废物管管理等工作作进行监督督并提出指指导。(6)参与与药事委员员会关于抗抗菌药物临临床应用的的管理工作作。(7)对购购入消毒灭灭菌药械、一一次性使用用无菌医疗疗器械、器器具进行审审核,对其其储存、使使用情况进进行检查和和指导,发发现问题及及时协调解解决。(8)对传传染病的医医院感染控控制工作提提供指导。(9)负责责全院各级级各类人员员预防、控控制医院感感染知识与与技能的培培训、考核核。积极做做好医院感感染知识宣宣传工作。对对医务人员员有关预防防医院感染染的职业卫卫生安全防防护工作提提供指导。3、医院感感染管理办办公室主任任职责:(1)在分分
14、管院长和和医院感染染管理委员员会主任领领导下,负负责本部门门的业务和和行政领导导工作。协协助院长完完成全院医医院感染控控制管理工工作。 (2)负负责制定全全院医院感感染控制计计划和各项项规章制度度,并组织织指导实施施、检查、监监督和定期期总结、汇汇报。(3)及时时掌握医院院感染信息息,经常参参与科室人人员对本科科各项资料料的汇总分分析和反馈馈,并负责责协调全院院有关部门门的医院感感染管理。(4)认真真宣传和贯贯彻执行医医院感染管管理办法和和消毒技技术规范及及有关法律律、法规,切切实加强医医院感染管管理。(5)不断断学习国内内外先进经经验,努力力提高各级级医院感染染管理人员员的业务知知识和管理理
15、水平。(6)认真真做好各项项监测工作作,杜绝医医院感染暴暴发流行。发发现特殊问问题,及时时进行调查查,提出控控制方案,并并组织实施施。(7)对医医院新建、改改建项目,从从医院感染染控制角度度提出建设设性意见。(8)定期期召开医院院感染工作作会议,通通报医院感感染管理工工作情况。4、医院感感染管理办办公室专职职医师职责责:(1)在科科室负责人人的领导下下,做好医医院感染管管理的各项项工作,按按期完成临临时性交办办的有关任任务。(2)执行行各项医院院感染监测测制度,定定期汇总、分分析、报告告发病情况况,及时向向全院反馈馈; 并按规定上上报,对医医院感染暴暴发流行,及及时进行调调查、分析析,提出控控
16、制措施,组组织实施,并并及时上报报。(3)负责责医院感染染发病情况况监测(前前瞻性监测测、回顾性性监测、目目标性监测测)。负责责归档病例例漏报率调调查和医院院感染的动动态分析。(4)协调调全院各科科室医院感感染监控工工作,提供供业务技术术指导和有有关咨询。(5)负责责医院感感染监控简简讯组稿稿和编辑中中的具体工工作。(6)按期期汇总、分分析医院感感染病原体体及药敏试试验情况,给给临床医师师合理使用用抗菌药物物以参考和和建议。(7)认真真学习医院院感染管理理专业知识识,积极开开展新业务务及科研工工作,参与与在职教育育计划的实实施工作。(8)负责责科室文档档资料的收收集、整理理和保管。5、医院感感
17、染管理办办公室专职职护师职责责:(1)在科科室负责人人的领导下下,做好医医院感染管管理的各项项工作;按按时完成临临时交办的的有关任务务。(2)管理理全院各科科室的消毒毒灭菌与隔隔离工作,检检查、督促促各项预防防和控制医医院感染措措施落实情情况;提供供有关业务务指导和技技术咨询。(3)参于于全院各级级各类人员员预防、控控制医院感感染知识与与技能的培培训和考核核。(4)负责责进行医院院感染发病病情况的监监测(前瞻瞻性监测、回回顾性监测测、目标性性监测);定期对医医院环境卫卫生学、消消毒、灭菌菌效果进行行监督、监监测,及时时汇总、分分析监测结结果,发现现问题,制制定控制措措施,并督督导实施。(5)对
18、医医院发生的的医院感染染暴发流行行进行调查查分析,提提出控制措措施,并组组织实施,及时上报报。(6)对购购入消毒药药械、一次次性使用医医疗用品、卫卫生用品进进行审核,对对其储存、使使用情况进进行监督。(7)每季季度按时将将各项监测测资料进行行汇总、分分析。(8)认真真学习医院院感染管理理专业知识识,积极开开展新业务务及科研工工作。6、医院感感染管理专专职检验师师职责:(1)负责责医院感染染微生物检检测工作,掌握有关关医院感染染监测微生生物的细菌菌鉴定及药药物敏感试试验技术。(2)认真真做好医院院感染微生生物检测及及药敏资料料登记、统统计和分析析工作,定定期报医院院感染管理理办公室,给给合理用药
19、药提供依据据。(3)发生生医院感染染暴发流行行时,配合合医院感染染管理人员员深入现场场,采集标标本作细菌菌学检查,以便根据据不同病原原体进行相相应处理。(4)参与与对医院职职工进行微微生物学方方面的教育育,提供有有关咨询和和技术指导导。(5)积极极配合市细细菌耐药性性监控中心心开展常规规的细菌耐耐药性监测测工作。7、临床科科室医院感感染管理小小组职责:(1)在医医院感染管管理委员会会的领导和和医院感染染管理办公公室的指导导下,负责责制定科室室医院感染染管理规章章制度,并并组织实施施。 (22)凡住院院患者由床床位医师负负责填写医医院感染病病例调查表表,实施前前瞻性医院院感染监控控,掌握各各类感
20、染环环节,采取取有效措施施,降低本本科室医院院感染发病病率。(3)发现现医院感染染病例时,需需及时送验验,做病原原学检查,查查找感染源源、感染途途径,控制制蔓延。做做好感染病病例的登记记,并于224小时内内填写“医院感染染病例报卡卡”上报医院院感染管理理办公室;出现流行行趋势时及及时报告,并并积极协助助医院感染染管理办公公室进行调调查,妥善善救治患者者。 (4)负负责监督本本科室合理理用药,合合理使用抗抗菌药物,严严格掌握使使用指征,适适应症明确确;分级分分线使用抗抗菌药物,使使用率力争争控制在550%以下下。护士应应根据各种种抗菌药物物的药理作作用、配伍伍禁忌和配配置要求,准准确执行医医嘱,
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