医院护士变更注册情况申请审核表.doc
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1、医院护士变更注册情况申请审核表医院护士变更注册情况申请审核表 1申请人情况 填报日期:年 月 日 姓 名 性别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历 2申请人原工作单位情况 原工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码 工作科室 技术职称 工作类别 职务 工作时间 年 月 日 至 _年_月_日 3申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4申
2、请人签名_5申请人原工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见:同意 不同意 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 6申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见:同意 不同意 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7注册机关意见(由注册机关填写)准予变更注册 不准予变更注册 不准予变更注册理由:注册机关盖章 填写日期 年 月 日 表格填写参照范本 填 表 说 明 1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4表内的年
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- 关 键 词:
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