肺结节-诊治中国~专家共识(2018年度版~).doc
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1、#*肺结节诊治中国专家共识(2018 年版)2015 年首部“肺部结节诊治中国专家共识“1发表以后,各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新,这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。在此背景下,为了与时俱进,博采众长,在总结我国首部肺结节诊治共识1的经验和推广过程中遇到的问题,并广泛听取了多学科专家的意见,参考了“肺结节评估:亚洲临床实践指南“2及其他学科共识或指南3,4,5,6,7后,对原有共识进行了修订。更新内容主要有以下几个方面:细化了肺结节的分类,对肺结节、微小结节进行了精确的定义;定义了我国肺癌高危人群,推荐进行低剂量 CT 筛查;强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断;注
2、重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等,旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。 一、肺结节的定义和分类一、肺结节的定义和分类(一)肺结节的定义(一)肺结节的定义1,2,3,4,51,2,3,4,5影像学表现为直径3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状,为边界清楚、密度增高、直径3 cm 且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节,一般认为10 个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变(感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致;局部病灶直径
3、3 cm 者称为肺肿块,肺癌的可能性相对较大,不在本共识讨论的范围内。(二)分类(二)分类1,2,3,4,51,2,3,4,51 1数量分类:数量分类:单个病灶定义为孤立性,2 个及以上的病灶定义为多发性。2 2病灶大小分类:病灶大小分类:为便于更好地指导分级诊疗工作,对肺结节患者进行精准管理,特别将肺结节中直径8 mm 的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(PET-CT)区分良性或恶性11。PET-CT 对 pGGN 及实性成分8 mm 肺结节的鉴别诊断无明显优势12。对于实性成分8 mm 的肺结节,PET-CT 有助于鉴别良性或恶性,其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖
4、摄取与代谢率,在患者体内注射 18 氟标记的脱氧葡萄糖(18F-FDG)后,再测量被结节摄取的18F-FDG,恶性结节18F-FDG 摄取较多。标准化摄取值(standardized uptake value,SUV)是 PET-CT 常用的重要参数,反映病灶对放射示踪剂摄取的程度;当 SUV 值2.5 时,恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示,PET-CT 诊断恶性肺结节的敏感度为 72%94%3。此外 PET-CT 还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。动态增强 CT 扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值3。在一项评估 540 mm 非钙化肺部病变良恶性的研究中,动态增强 CT 扫
5、描显示增强15 HU 时,区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为 98%和 58%13。5 5非手术活检非手术活检33:(1)气管镜检查:常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法,包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。自荧光气管镜(autofluorescence bronchoscopy,AFB)是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法,利用良恶性细胞自发荧光特性的不同,可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。支气管内超声引导下肺活
6、检术(EBUS-TBLB)采用外周型超声探头观察外周肺病变,并在支#*气管超声引导下行 EBUS-TBLB,较传统 TBLB 技术的定位更精确,可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示,EBUS-TBLB 对20 mm 的恶性肺外周病变的诊断敏感度为 71%,而常规气管镜 TBLB 仅为 23%14。虚拟导航气管镜(virtual bronchoscopic navigation, VBN)15利用薄层高分辨率 CT 图像重建三维图像并规划路径,由医生确定最佳路径,VBN 系统通过气管路径的动画,为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织,目前常采用可活检的超
7、细气管镜,在其引导下超细气管镜可进入到第 58 级支气管进行活检。电磁导航气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)16,17由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成,将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合,使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。EBUS 和 VBN 或 ENB 联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率,且安全性高,在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示15,使用 EBUS、ENB、VBN 等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率
8、为 70%,其中20 mm 病灶的诊断率为 61%,20 mm 病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示,EBUS 联合 ENB 对肺结节的诊断率达到 82.5%18。(2)经胸壁肺穿刺活检术(transthoracic needle biopsy,TTNB)3:可在 CT 或超声引导下进行,对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高19,20。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检,对于不紧贴胸壁的病变,可在透视或 CT 引导下穿刺活检。6 6手术活检:手术活检:(1)胸腔镜检查:适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术(TTNB)等检查方法取得病理标本的肺结节,尤其是肺部微小结节病变行胸
9、腔镜下病灶切除,即可明确诊断。(2)纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法,是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准,可弥补 EBUS 的不足。 三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估 1 1, ,2 2, ,3 3, ,4 4, ,5 5 (一)肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点(一)肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点3,53,5可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性,包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。1 1外观评估:外观评估:(1)结节大小
10、:随着肺结节体积增大,其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN 的定性诊断价值有限,还需密切结合形态及密度的改变;(2)结节形态:大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形,与恶性实性结节相比,恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高;(3)结节边缘:恶性肺结节多呈分叶状,或有毛刺征(或称棘状突起),胸膜#*凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能;良性肺结节多数无分叶,边缘可有尖角或纤维条索等,周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性;(4)结节-肺界面:恶性肺结节边缘多清楚但不光整,结节-肺界面毛糙甚至有毛刺;炎性肺结节边缘多模糊,而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是
11、,GGN 病变的浸润性与实性结节相比相对较低,病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。根据外观判断良恶性是“以貌取人“,尽管“分叶、毛刺、胸膜凹陷征“是恶性病变的特点,但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点,所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。2 2内部特征:内部特征:(1)密度10,11:密度均匀的 pGGN,尤其是8 mm 的实性肺结节建议进行功能显像,推荐 PET-CT 扫描区分良恶性。增强 CT 扫描显示增强15 HU,提示恶性结节的可能性大13。4 4定期随访定期随访23,24,25,2623,24,25,26:定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义
12、,随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。随访中肺结节有如下变化者,多考虑为良性:(1)短期内病灶外部特征变化明显,无分叶或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;(2)密度均匀或变淡;(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失;(4)病灶迅速变大,倍增时间5 年(OR值为 3.8)、结节直径(OR值为 1.14/mm)、毛刺征(OR值为 2.8)和位于上叶(OR值为 2.2)。预测模型:恶性概率=ex/(1+ex);X=-6.827 2+(0.039 1年龄)+(0.791 7吸烟史)+(1.338 8恶性肿瘤)+(0.1
13、27 4直径)+(1.040 7毛刺征)+(0.783 8位置),其中 e 是自然对数,年龄为患者的年龄(岁),如果患者目前或以前吸烟,则吸烟史=1(否则=0);如果患者有胸腔外恶性肿瘤史5 年,则恶性肿瘤=1(否则=0);直径为结节的直径(mm),如果结节边缘有毛刺征,则毛刺征=1(否则=0);如果结节位于上叶,则位置=1(否则=0)。值得注意的是,对于判断恶性肿瘤的准确性,尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近,但两者之间的相关性较差,故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。此外,ACCP 指南中“位于上叶的肺结节肿瘤概率大“并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区,
14、因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。 四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则(一)(一)830830 mmmm 的肺结节的肺结节1,2,3,4,51,2,3,4,5可根据图 1 的流程评估直径为 830 mm 的实性结节,同时考虑表 2 中列出的影响直径 830 mm 实性结节评估和处理的因素。#*注:流程中手术活检步骤如下:手术并发症风险高的人群中,推荐 CT 扫描随访(当临床恶性肿瘤的概率是低到中等)或非手术活检(当临床恶性肿瘤的概率是中到高度)图 1 直径 830 mm 实性肺结节的临床管理流程1单个不明原因结节直径8 mm 者:建议临床医生通过定性地使
15、用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C 级)。2单个不明原因结节直径8 mm,且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%65%)者:建议行功能成像,有条件者可考虑 PET-CT,以便更好地描述结节的特征(2C 级)。3单个不明原因结节直径8 mm,且恶性肿瘤的预测概率为高度(65%)者:视情况决定是否使用功能成像(2C 级)27,对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行 PET-CT12,因其可同时进行手术前的预分期28。#*4单个不明原因结节直径8 mm 者:建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处,并根据患者对管理的意愿而决定(1C 级)。5单个不明原因结节直径8 m
16、m 者,建议在下列情况下采用定期 CT 扫描随访(2C 级):(1)当临床恶性概率很低时(8 mm 的实性结节应使用低剂量 CT 平扫技术。6单个不明原因结节直径8 mm 者:建议在 36 个月、912 个月及 1824 个月进行薄层、低剂量 CT 扫描(2C 级)。需注意的是:(1)定期 CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比,尤其是最初的 CT 扫描;(2)如果有条件,可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度,以便早期发现病灶的生长。7单个不明原因结节直径8 mm 者:在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时,若无特别禁忌,建议考虑非手术活检14,15,16,17,1
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