企业管理流程修订本.docx
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1、 诸城市人民医院第一章医疗工作作流程YL-0010:病人转转诊工作作流程图图(修订订)需转诊病人 向转入科医师作好病情介绍护送患者至转入科转出科医师开写转科医嘱,写出转科记录上级医师会诊院内转诊经治医师提出申请留院处置待病情稳定后较重病人一般病人院外转诊高级职称医师填写转诊单,经科主任签字后分管院领导同意、医务科登记转入科室会诊并同意转入与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项与上级医院联系转入科室书写转入记录上级医院接诊,办好交接手续 转诊由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院 转诊 通知住院处 原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第11页,新流程程执行之之日起旧旧流程作作废。Y
2、L-0022:患者身身份识别别流程(修订)医护人员进行各类诊疗活动、操作前核对患者姓名、住院号、性别、年龄等,准确识别患者身份无名患者:使用腕带核对临时命名、住院号(门诊患者核对入院时间)、性别等清醒患者:一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号(门诊患者核对姓名、性别、年龄)等,二种方法是要求患者自行说出本人姓名意识不清、语言交流障碍等患者:一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号(门诊患者核对姓名、性别、年龄)等,二种方法是让患者家属或授权委托人陈述患者姓名核对无误后实施诊疗、操作原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第23页页,新流流程执行行之日起起旧流程程作废。
3、23YL-0023:医疗安安全(不不良)事事件上报报处理流流程(新新增)发生或发现医疗安全(不良)事件质量管理办公室转发相关职能部门当事人立即采取措施,防止事件恶化电话上报质量管理办公室及相关职能部门(夜间及节假日报医院总值班)、级24小时内、级72小时内紧急情况院内网填写医疗安全(不良)事件报告表提交质量管理办公室职能部门调查、核实,提出整改意见,每季度进行汇总分析, 分析结果下季度初上报质量管理办公室质量管理办公室每半年进行汇总分析分析结果报医院质量与安全管理委员会并反馈至各职能部门YL-0024:突发公公共卫生生事件和和传染病病疫情报报告流程程(新增增)发生传染病疫情或突发公共卫生事件时
4、立即报告科主任和预防保健科立即报告医务科、分管院长和院长2小时内报告市卫生局、疾控中心YL-0025:康复患患者满意意度评价价流程(新增)门诊、住院部、科室向康复患者及家属发放诸城市人民医院康复患者及家属满意度评价表患者康复治疗后填写对评价表统计分析质控员负责及时回收满意不满意查找问题,责令整改反馈给康复师、治疗师回访患者落实、反馈给患者及家属YL-0026:康复治治疗流程程(新增增)康复科门诊及由临床各科转来的患者接诊、会诊临床观察、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊对患者进行功能和能力的评定(初期评定)据此制定康复治疗计划,实施康复计划治疗中期再次的康复评定(中期评定)康复计划的修订进
5、一步的康复治疗出院后的安排(重返工作岗位、继续门诊治疗或在社区治疗等)治疗后期的康复评定和结局的评定(后期评定)YL-0027:患者参参与医疗疗安全的的流程(新增)患者教育参与安全活动出院后接受回访,促进医疗质量的持续改进参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情,并参与相关安全活动及沟通签名患者或家属参加公休座谈会,掌握相应知识YL-0028:医疗新新技术准准入流程程(新增增)科室医疗质量与安全管理小组讨论国家卫计委审核通过3年后转为常规技术暂停使用未通过技术、人员条件不能满足可能引起严重不良后果发生重大医疗意外事件淘汰、卫生行政部门叫停医务科备案
6、通过医院医疗技术管理委员会评估向医院报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况3年后转为常规技术暂停使用未通过技术、人员条件不能满足可能引起严重不良后果发生重大医疗意外事件淘汰、卫生行政部门叫停医务科备案通过医院医疗技术管理委员会评估向医院报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况三类医疗新技术二类医疗新技术一类医疗新技术临床实施省卫计委医疗技术登记省卫计委审核通过三类医疗新技术二类医疗新技术一类医疗新技术第三方技术能力审核通过二、三类医疗新技术医院医学伦理委员会及医疗技术管理委员会审核通过医疗新技术申请书交医务科医师外出会诊
7、情况反馈医务科或院总值班YL-0029:会诊医师外出会诊科主任外出会诊登记医疗外外出会诊诊流程(新增)医务科备案邀请会诊医疗机构书面邀请函 (紧急情况下,先电话联系,后补办书面手续)YL-0030:临床医医师输血血工作流流程(新新增)临床主治医师根据病人病情和实验检测结果评估,选择合适血液制品,同时依据输血/血液制品治疗知情同意书告知病人或其授权委托人签署输血/血液制品治疗知情同意书,开具输血前检测(肝功能、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体)患者同一次住院期间需多次输血时,可只在第一次输血前签署输血/血液制品治疗知情同意书,但需向患方说明并病历中注明以后输血时,不再签署输血/血液
8、制品治疗知情同意书填写临床输血申请单申请临床输血。申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血;800毫升至1600毫升的,由中级以上专业技术职务的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血;达到或超过1600毫升的,由中级以上医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血输血后进行疗效评估并参与输血不良反应的诊断和处理完成输血病程记录(24小时内)备注:手手术患者者、待产产孕妇和和有创诊诊疗操作作应将输输血相容容性检测测(ABBO血型型鉴定、RhDD血型鉴鉴定、不不规则抗抗体筛查查)作为为入院常常规。内科住院院、门急急诊可能能
9、需要输输血的患患者也应应提前进进行输血血相容性性检测,确保意意外大出出血时输输血治疗疗的及时时和安全全。(山山东省医医院临床床输血管管理规程程规定)YL-0031:营养科科诊疗工工作流程程(新增增)重点科室患者入院后进行营养筛查有营养风险无营养风险普通/特殊人群膳食主管医师对有营养治疗适应症的患者开营养会诊医嘱每周复查/出院前营养状况评估接到会诊单24h内主治以上或有会诊资质的营养医师会诊(填会诊单)参考营养会诊意见,主管医师与营养医师、或委托营养医师开具营养治疗医嘱;营养医师应依据病情建立营养病历营养治疗医嘱的录入营养治疗医嘱的执行(肠内、肠外营养配制、治疗膳食制备)对建立营养病历的住院病人
10、三级营养查房、书写病程记录营养治疗效果评价/出院前营养状况评估营养门诊随访出院时营养病历暂放营养科保存YL-0032:新增人人员上机机权限授授权流程程(新增增)新增人员需取得相应资格(如执业医师注册证)网络信息科确认后,赋予相应权限到相关职能部门审核通过后将申请表报送网络信息科 院内网下载、填写上机权限申请表YL-0033:报表制作作申请流流程(新新增)相关科室院内网下载、填写报表制作申请表并提交到主管部门网络信息科根据提报要求进行报表制作,制作期间随时与联络人沟通,以满足科室要求到相应主管部门审核通过后将报表制作申请表提交至网络信息科并存档,主管部门指定联络人与网络信息科进行沟通制作完毕后,
11、由联络人进行报表校验,发现问题随时修正确认无误后,签字确认,将报表发布给相应科室第二章门诊医技技工作流流程YJ-0006: 检验验危急值值报告处处理流程程(修订)检验人员发现患者的危急信息检查标本本是否合合乎检测测要求,仪器设设备运行行是否正正常、检检测试剂剂是否有有效、有有无电磁磁干扰、室内质质量控制制是否在在控立即复查查,复查查结果与与第一次次结果吻吻合无差差异电话通知知责任医医师或责责任护士士,向临临床了解解临床对对患者处处理情况况,若处处理情况况没有存存在对检检测结果果明显干干扰的因因素、样样本留样样正确后后,在危急值值结果登登记本上详细细记录。如临床床需要,请临床床医护人人员让患患者
12、重留留标本,免费复复查双方复述、确认危急值后登记原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第30页页,新流流程执行行之日起起旧流程程作废。YJ-0015: 病案案复印工工作流程程(修订)申请人1.患者本人或代理人2.死亡患者亲属或其代理人3.保险机构4.行政、司法机关等持有关证明材料到病案室审批、复印 收款处缴费后到病案室双方确认无误领取复印件并盖章告知申请人住院处打印住院费用总清单原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第39页页,新流流程执行行之日起起旧流程程作废。YJ-0017: 病案案室回收收病历工工作流程程(修订订)列出出院病人名单到病区收取病历病历收回后登记、质控、整理、编码归档
13、上架,日常检查保管原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第41页,新流程程执行之之日起旧旧流程作作废。YJ-0018:病案室室封存、启封病病案(病病历)流流程(修修订)患方提出封存申请正常工作时间非正常工作时间行政值班人员调度相关人员到场,按照规定封存、保管病历复印件主管医师、医务科、患方同时在场确认、签封病历复印件病案室专人保管患者提出书面启封申请,报医务科批准,启封后病案室保留书面申请原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第42页,新流程程执行之之日起旧旧流程作作废。YJ-0019:病案室室病案编编码工作作流程(修订)整理出院病案审核、录入计算机填写疾病与手术操作编码阅读病案内容网
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