西安交通大学第一医院.ppt
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1、内科学内科学 总总 论论 西安交通大学第一医院马爱群 教授2021/9/241临床医学是由知识、技能和文化构成的可变体系 特点是1、理论和实践的统一、2、科学和艺术的一体、3、人文与自然的融合 2021/9/242第一次卫生革命-以传染病防治为主16世纪创立的人体解剖学,使人们的目光从整体水平进入到器官水平;17世纪血液循环的发现,不仅促进了生理学的发展,同时找到了器官与整体的联系,加深了人们对整体的认识;18世纪开展的实验医学研究,医学从此走上了科学的道路,使医学不仅在观 上同时在方法上加入到大科学体系;19世纪细胞学和微生物学的诞生,标志人们的触角已经进入细胞水平;20世纪上半叶磺胺类药物
2、、抗生素类药物、维生素类药物和疫苗及其他生物制品的研究成功,促进了传染病的控制,从而推动了以传染病防治为主的第一次卫生革命.2021/9/243第二次卫生革命-以肿瘤、心脑血管病、慢性、退行性等疾病防治为主20世纪中叶以来:分子生物学及生物技术的迅猛发展及其向医学的广泛渗透和应用,促使医学从细胞水平进入分子水平以至量子水平,自然科学、社会科学和工程技术科学中许多学科高新理论、技术和方法广泛渗透、应用到医学领域,以及社会的巨大变革和需求的强力驱使,医学正在从微观不断深入的基础上向宏观不断拓展,出现了全方位、多学科融汇和高度综合的态势,生物医学模型已向社会-心理-生物医学模型转化,不仅标志着社会人
3、文因素对医学的深刻影响,同时表明社会人文心理因素对疾病的发生发展已有着深刻的影响。2021/9/244内科学的内容和学习方法内容:为临床二级学科,包括8个三级学科学习方法:1、理论联系实际、前期与后期 2、多实践 3、多思考2021/9/245医学模式变化医学模式变化生物医学模式-心理、社会、生物医学模式;健康-亚健康;个体保健治疗-群体保健防治;经验医学-循证医学中西医结合问题中西医结合问题2021/9/246疾病的诊断方法根据资料作出综合分析1、病史2、临床症状3、体征4、实验室检查5、特殊器械检查。2021/9/247临床疾病防治方法一、病因治一、病因治疗疗二、解剖病二、解剖病变变的治的
4、治疗疗三、病理生理的治疗三、病理生理的治疗四、康复治疗四、康复治疗五、心理治五、心理治疗疗六、基因治疗六、基因治疗2021/9/248内科疾病的研究进展内科疾病的研究进展一、发病机制一、发病机制二、诊断学进展二、诊断学进展三、治疗学进展三、治疗学进展 2021/9/249临临床治疗策略的演变床治疗策略的演变19001900s s 个人经验个人经验权威性教学权威性教学无对照病例报告无对照病例报告病例对照研究临床试验病例对照研究临床试验以科学为本的病因学以科学为本的病因学19701970s s 临床终点研究临床终点研究+临床经验临床经验以证据为本的临床用药以证据为本的临床用药19951995 20
5、21/9/2410治疗学治疗学模式变化:模式变化:-60年代临床流行病学:调查年代临床流行病学:调查 干预干预-7080年代临床药理学进展:年代临床药理学进展:-80年代大规模试验:随机对照研究年代大规模试验:随机对照研究 (Randomized Controlled Trial,RCT),特点特点是跨国、多中心、大样本、盲法是跨国、多中心、大样本、盲法 2021/9/241121世纪的治疗学模式世纪的治疗学模式1.循证医学循证医学指导指导:循证医学不断遇到、提出、回答及解循证医学不断遇到、提出、回答及解决新问题决新问题2.全方位:宏、微观,内外介入,局部,定向,整全方位:宏、微观,内外介入,
6、局部,定向,整 体,心,身,科学,经济,健康为中心体,心,身,科学,经济,健康为中心3.系统化:平段齐备,一条龙系统化:平段齐备,一条龙4.规范规范 合理合理 实事求是,理论与实践结合实事求是,理论与实践结合 2021/9/2412何谓循证医学?何谓循证医学?“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策 Sackett et al.,1997.Sackett et al.,1997.随机对照随机对照研究研究以往临床以往临床经验经验临床决策临床决策1.1.临床经验临床经验2.2.过往病者资料过往病者资料1.1.科学证据科学证据2.2.普遍
7、患者数据普遍患者数据个别患者个别患者2021/9/2413二、二、循证医学循证医学 循证医学又称为求证医学(循证医学又称为求证医学(evidence-based medicine),系指医疗决策行为必须应用最),系指医疗决策行为必须应用最近、最好的近、最好的证据证据,或者说医疗决策的制定,或者说医疗决策的制定必须基于(依赖于)最新最好的证据。必须基于(依赖于)最新最好的证据。Sackett将循证医学定义为把最新最好的证将循证医学定义为把最新最好的证据小心谨慎地应用于为患者做出有关医疗据小心谨慎地应用于为患者做出有关医疗的决策过程中。的决策过程中。2021/9/2414 确定有效证据确定有效证据
8、 高级高级别的别的RCT:客观真实,客观真实,实用,可行,可靠;实用,可行,可靠;排除排除混杂、干扰、误差及局限性。混杂、干扰、误差及局限性。统计准确无误:统计准确无误:odds ratio(OR)优势比优势比 confidence interval(CI)可信区间可信区间 NNT(number-needed-to-treat)2021/9/2415证据的可信度证据的可信度在治疗方面:在治疗方面:前瞻性、多中心、大样本、随机、前瞻性、多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照的设计获取结果最可信,故认双盲、安慰剂对照的设计获取结果最可信,故认为是为是“金指标金指标”(gold standard)。
9、)。疾病的自然病史及预后判断方面:疾病的自然病史及预后判断方面:前瞻性队列研前瞻性队列研究和分析性调查结果亦可作为证据,究和分析性调查结果亦可作为证据,在诊断试验精确性方面:在诊断试验精确性方面:有说服力的证据是来自有说服力的证据是来自于对疾病的横断面研究,如果多个研究者得出同于对疾病的横断面研究,如果多个研究者得出同样结果则增加其可信度。样结果则增加其可信度。个人经验:个人经验:一般不作为社会群体医疗决策的依据。一般不作为社会群体医疗决策的依据。2021/9/2416评估证据评估证据有价值的:有价值的:1.系统系统Review2.原始研究原始研究,其价值为:其价值为:RCT群组研究群组研究(
10、Cohort)病例对照研究病例对照研究(Case-control)横断面调查横断面调查(Cross-sectional)病例报告病例报告(Case report)2021/9/2417Guideline干预(推荐)级别及证据强度干预(推荐)级别:I IIa IIb III证据强度:A B C2021/9/2418由此可见,循证医学更趋科学化,改变了由此可见,循证医学更趋科学化,改变了临床医学是临床医学是经验医学经验医学的传统观念。认为如的传统观念。认为如果不应用最新最好的证据,就有可能将病果不应用最新最好的证据,就有可能将病人置于不必要的危险之中。循证医学的结人置于不必要的危险之中。循证医学的
11、结果与现有理论及治疗方法违背时,必须服果与现有理论及治疗方法违背时,必须服从循证医学的结果。从循证医学的结果。2021/9/2419循证医学的内容:循证医学的内容:各种临床事件各种临床事件(Events)危险因素危险因素(Risk Factors)临床指标:临床指标:定性定性 软软 特异特异 定量定量 硬硬 非特异非特异 预后:预后:死亡死亡 脏器结构变化脏器结构变化 脏器功能变化脏器功能变化 脏器代谢变化脏器代谢变化 耐量与储备耐量与储备 生活质量评价生活质量评价 2021/9/2420循证方法循证方法1)循证医学的理论基础循证医学的理论基础(Rational):-收集、复习研究结果收集、复
12、习研究结果(Review)传统性复习传统性复习(Traditional review)系统性复习系统性复习(Systemic review)2)循证医学实践循证医学实践(Practice):步骤:步骤 -提出可回答的问题提出可回答的问题 -寻找最佳证据回答问题寻找最佳证据回答问题 -评价证据的意义与价值评价证据的意义与价值 -评价证据是否适用到病人的可行性评价证据是否适用到病人的可行性 -指导医疗实践指导医疗实践 2021/9/2421循证医学意义循证医学意义 1经验医学经验医学:临床实践基础为个体,小样本,经验,动物实验或专家推论;临床实践基础为个体,小样本,经验,动物实验或专家推论;以某些
13、临床指标以某些临床指标(短期,软,无预后指标短期,软,无预后指标)来评价疗效。来评价疗效。2循证医学循证医学:临床实践基础为群体试验:临床实践基础为群体试验(随机,盲法随机,盲法),观察长期预后及其,观察长期预后及其结果。结果。看重结果,关注预后看重结果,关注预后(死,事件,死,事件,价值价值)3 3临床指标临床指标临床指标临床指标 预后指标预后指标预后指标预后指标 如钙拮抗剂与如钙拮抗剂与AMI治疗治疗 CAST试验,试验,B-阻滞剂阻滞剂,米力米力农等治疗心衰农等治疗心衰 4指导新药研制指导新药研制:医药结合:医药结合 “药群药群”5指导医生医疗实践指导医生医疗实践:各种现代治疗:各种现代
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