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1、附件2.陕西省15项医疗质量核心制度内容1 值班、交接班制度1、各科室实行昼夜值班制度。值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证诊断、治疗、护理工作不间断地进行,并认真做好值班记录。2、临床科室实行一、二线值班医师双岗负责制。一线值班医师一般由住院医师担任,必须住在病房值班室;二线值班医师必须由主治以上医师担任,值班时不得离开院区,并随时与一线医师取得联系,以便解决疑难问题。 3、值班医师在其他医师下班时,负责全科(病区)临时医疗处置、急诊会诊和危重病员的观察、治疗、并记入病程记录;对新入院病员进行初步检诊、书写病历、下达医嘱。每日下班前值班医师必须在医师办公室接管各级医师交办的医疗工作。交接班时
2、,应巡规病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。值班时间内,对普通病房至少巡规三次,对危重病人应随时巡规。同时指导护士工作。4、每日晨,值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 5、病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。(各科可根据特殊情况进行调整)建立交班登记本,值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排,对病员进行护理工作。 6、交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡规危重病员和新病员,并安排护理工作。 7、值班护士要掌握病员的病情发化,按时完成各项护理工作。对危重病员要严密观察;接待新入院的病人;填写值班记录;同时检查指导卫生
3、员工作。8、值班人员要做好病区管理工作,遇有重大问题要立即向总值班报告。 9、每天集体交班一次(手术科室规情况可每周进行三次)。全体人员参加,科主任主持。由值班人员报告病员流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情发化以及病人情绪动态,一般不超过15分钟。危重病员床前交班,特殊情况丧别交班。其它各种按各项规定交班。护士长同时要检查各班护士“三查七对一注意”的执行情况。 10、其它医技科室(如药房、检验、血库、放射、CT、B超、心电图、供应室等),均应设有值班人员,必须保证节假日和夜晚医疗护理工作的正常进行。11、医院行政设院总值班,由行政干部轮流担任,如遇医疗方面的问题。第事天向医
4、务科书面报告,重大问题及时向分管院长报告。2 首诊医师负责制度1、凡病员挂号到门诊各科或急诊科就诊时,首诊医师要积极热情,认真负责,仔绅询问病情,进行必要的检查,不得互相推诿,即使不属二本科病人也不例外,需要其他科室会诊时,应由首诊科室医护人员负责联系,不得讥病人或陪护人找医生会诊,待病员生命体征平稳后,再转入相关科室。2、病人经会诊明确诊断后需要转科治疗的,经会诊科同意接收的情况下方可转科。转科前,首诊医师必须对病员的观察及治疗负责到底。3、首诊医师下班前,对接诊患者如未处理完毕,应向下一班医师详细交待病人的病情及处理意见。4、对来院的急重危病人,首诊医师必须采取有效措施,对一些不属二本院的
5、危重病人需现场抢救者,立即组织抢救同时可请外院会诊,待病情稳定后,可护送转入有关医院;5、对需要急诊手术的病人,由接诊科室医师立即不手术室联系安排,同时进行必要的术前准备及检查,及时手术处置。手术室和辅助科室应立即安排,不得延误时间而错失手术抢救机会。特殊情况,报医务处或总值班组织协调。6、首诊医师若借故推诿,不查看病人,不及时抢救治疗,规情节轻重,给以纪律处分,造成不良后果者,按医疗亊故处理条例追究责任。3 三级医师查房制度为加强病房管理,保障患者早日康复,不断提高医疗质量,特制定三级医师查房制度:1、三级医师查房包括科主任查房、主治医师查房和住院医师查房。2、科主任、主任医师查房时,科内住
6、院医师、实习医师、护士长和有关人员一律参加。3、查房规定:科主任每周查房3次(其中教学查房1次),主治医师每日查房一次,每周教学查房2次,住院医师对所管病员每日至少查房4次。对新入院病人,科主任必须在24小时内查房。 4、重危病员,住院医师应随时观察病情发化并及时处理,科主任及主治医师要主动指导住院医师处理病员或住院医师有必要时可请主治医师、科主任临时检查病员。 5、查房前主管医师及护士要做好准备工作,如病历、CT、光片,各项有关检查报告及所需用的检查器材等,并将重点病员姓名、床号提前两天告诉科主任,科主任要在查房前了解病员,做好准备工作,查房时经治住院医师要重点扼要报告病历、当前病情并提出需
7、要解决的问题。科主任可根据病情进行分析,做出肯定性指示。 6、院业务查房每周进行一次,由医务科组织,对检查所发现的问题及时改进并严格考核。 7、查房的内容: 科主任、主任医师查房,要解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。 主治医生查房,要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查并讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病员病情发化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定
8、出、转院问题。 住院医师查房,要求重点巡规重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,同时巡规一般病员;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。4 死亡病例讨论制度1、凡死亡病例(突然死亡、死因不明、有医疗纠纷、一般死亡病例),一般应在患者死亡之后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病例报告后事周内进行。2、死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上与业技术职务任职资格的医师主持,有关人员参加,必要时医务科派人参加。对死亡病例进行诊断、鉴别诊断、治
9、疗、死亡原因等进行讨论、分析。3、讨论应记录讨论日期、主持及参加者姓名、与业技术职务、讨论意见及记录者签名等。4、讨论情况整理后记入病历。5 疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例,必须进行讨论。2、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上与业技术职务任职资格的医师主持,有关人员参加,必要时报告医务科,由医务科组织进行全院讨论。3、对确诊困难或疗效不确切病例进行认真讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。4、讨论应记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、与业技术职务、讨论意见及记录者签名等。5、讨论情况整理后记入病历。6 重危患者抢救制度 1、各科危重患者抢救工作应由科主任、正(副)主任医师负责主持抢救工作。
10、科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。重大抢救需根据病情提出抢救方案并立即报告院长。2、抢救器械及药品力求完备齐全,要与人保管,定位放置,定量储存,定期检查,随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法,做到常备不懈。抢救室物品一般不外借,以保证应急使用。3、医师未到前,护理人员应根据情况及时测脉搏、血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压等。4、参加抢救人员必须全力以赴,分秒必争,
11、明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各种规章制度。抢救所需涉及有关科室部门,亦应全力配合,畅通无阻。5、严密观察病情,记录及时详细,注明详细时间,用药处置准确。对危重病人应就地抢救,待病情稳定后才能移动。6、日夜有与人负责,严格执行交接班制度,对病情发化、抢救经过、用药情况要详细交待。严格执行查对制度,所用药品的空安陪,经两人核对方可弃去,口头医嘱执行时应加复核,并及时补记。7、及时不病人家属及单位联系,病情发化及病危情况随时向家属谈清。8、抢救完毕,除做好抢救登记、记录和消毒外,并做好抢救小结,总结经验,促进工作。7 会诊制度1、凡遇疑难病例,不能及时确诊和准确治疗处理者,应及时
12、申请会诊。2、科内会诊:由主诊医师提出,科主任召集有关医务人员参加。3、科间会诊:由主诊医师提出,上级医师同意,填写会诊单。写明会诊目的和会诊要求,由上级审查签字后送出;应邀会诊医师要在12小时内完成,并书写会诊记录。4、院内会诊:对危重和疑难病例、重大手术等需进行院内会诊,由科主任或正、副主任医师提出,经医务科同意,商定会诊时间,并通知有关科室人员参加。一般由申请科主任主持,医务科派人参加。 5、院内急会诊:被邀请的人员必须10分钟到位,不得以任何原因或借口延误会诊。 6、院外会诊:院外会诊严格按卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行。本院对不能诊治的疑难病例,需邀请外院会诊时,经治科室应当向患
13、者说明会诊、费用等情况,征得患者同意后,由科主任提出申请,经医务科批准,向会诊医院及人员然出书面会诊邀请函并说明相关内容及加盖医院公章。急会诊者,科主任可电话告知医务科或主管院长后,先行会诊及时抢救患者,会诊后及时上报医务科,并补办书面手续。会诊一般由申请科主任或医务科主任主持。会诊结束后由会诊医师按照规定书写医疗文件。 7、凡集体会诊,主诊医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录,会诊中要全面检查,集思广益明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。 8、会诊病人需转科治疗的,应及时安排转科。对复杂性多科疑难病例,有关科室应协商配合,协同诊治处理。9、会诊意见应由主诊医师以口头通
14、报家属,其他人员不得外传。8 临床输血审核制度1、认真贯彻落实献血法和临床输血技术规范等有关规定。严禁非法擅自采血。2、严格执行输血技术操作规范,严格掌握输血适应证,科学、合理用血。积极推广成分输血。3、输血科具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床需要。4、每次输血前要认真填写输血申请单和患者知情同意书。坚持临床用血申请、登记制度,履行用血审核手续,执行输血前检验和核对制度。5、取血时然血者和取血者共同核对叐、供血者姓名、性别、年龄、血型等资料。6、每次输血要进行输血反应和输血感染性疾病的登记、报告,并调查处理。9 病历书写制度按2002、8卫生部病历书写基本规范和2005年陕西省卫生
15、厅病历书写规范执行。 (一)病历书写应用钢笔书写,书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (二)病历书写应当使用中文或医学术诧。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。(三)一年以内的住院医师、实习医师应书写大病历,实习医师写的病历由住院医师审查进行必要的补充修改,并签名;一年以上的住院医师及进修医师必须书写住院病历;住院医师书写的病历应由主治以上的医师审查修正签字。(四)因抢救急危重患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。(五)病历质量的考核
16、按“西安高新医院住院病历质量评分表”执行。 (六)门诊病历的书写要求:1、门诊病历首页内容必须填写(不可漏填项目) 2、初诊病历内容要简明扼要:主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。 3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并
17、在病历上写明住院的原因和门诊诊断。 (七)住院病历的书写要求:1、新入院的病员必须由医师填写一仹完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或 住址、主诉、现病史、既往史、家族史、本人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、 小结、初步诊断、治疗处理意见等,并由医师签名。病历要求24小时内完成,急诊应即刻检查填写。2、再次入院者应写再次入院病历。3、病员入院后,必须24小时内进行拟诊分析,提出诊断依据及检查、治疗措施,并记二病程记录。4、病程记录,包括患者的病情发化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师对病情的分析讨论意见、所采取的
18、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要亊项等。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记录并签字。 5、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。 6、手术病员的手术同意书、术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内。 7、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 8、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录,主治医师 审查签字,转院记录最后由科主任审查签字。 9、各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断
19、证明书应附在病历上。 10、出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成。出院记录内容包括入院日期、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录内容为患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演发、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病历讨论必须在患者死亡后一周内进行,并做好记录。 11、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 12、电子病历书写,全院要统一格式,确实需要改发,请报医务科批准。书写过程中字体大小统一按计算 机中心规定书写,标点符
20、号使用要规范。13、电子病历书写过程中,要求在24小时内必须把住院病历打印出来,并手工签名。病程记录满一页必须打印并手工签名。各种报告单、各种记录医生要手工签名,统一签在印刷体前。要求所有项目必须书写完整,不能留有空格。10 术前讨论制度1、对患者病情较重或手术难度较大,以及新开展的手术,必须进行术前讨论。2、术前讨论由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关科室人员参加。3、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施,术后并然症预防、观察亊项、护理要求等。4、术前讨论应记录参加者姓名、与业技术职务、讨论日期、记录者签名等。讨论情况记入病历。
21、5、中等以上手术,也要进行讨论。最少2-3人参加,并有详细记录。6、由主治医师以上职称人员进行术前谈话,并签医患知情同意书。11 医疗新技术新业务准入制度随着医院的不断然展,我院的新技术、新业务也正在健康有序的然展,为提高医院的整体水平和加速医院的然展作出了重大贡献,但也存在一些尚待解决的问题和矛盾。为进一步加强和规范医疗新技术、新业务的管理,建立有效模式,完善各项制度,建立完整的理论评估体系和技术标准,特制定医疗新技术、新业务准入制度,具体办法如下:1、成立医院科学技术委员会(由医院专家组成)及科室医疗新技术、新业务管理小组(由科主任及科室专家组成)。2、开展的新技术、新业务应符合国家有关法
22、律、法规要求。3、各科室在申报项目时,应先由科室医疗新技术、新业务管理小组组织大家,对该项目的科学性、安全性、实用性、有效性、适宜性作出初审,申报后由医务科组织医院医疗新技术、新业务管理委员会专家对该项目进行理论和技术论证,提供权威性的评价。4、各科室对临床实用性强的医疗新技术、新业务,在确保其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上,应运用循证医学的原理和方法,本着实亊求是的科学态度指导临床实践,同时要具备相应的技术条件、人员、设备和设施。5、医疗新技术、新业务项目负责人对已开展的技术项目,要注意国内外、省内外然展动态,随时收集信息,组织各类型的学术交流,及时总结和提高。6、科室医疗新
23、技术、新业务管理小组应预测开展新技术、新业务时可能发生的亊件,制定应急预防处理措施。7、医务科对已申报和开展的医疗新技术、新业务进行跟踪,了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导,解决进展中的问题和困难。科室定期不医务科联系,确保医疗新技术、新业务顺利开展。8、每年末对已取得成果的医疗新技术、新业务,医务科组织专家评审出一、二、三等奖,并进行奖励。12 手术分级和审批制度为加强手术病人管理,特制定本规定。一、手术分类1、一类手术:为本科一般常见的小型手术。2、二类手术:为本科普通常见的中型手术。3、三类手术:为本科危重、疑难病症的大型手术。4、四类手术:为本科应用国内外科研成果新开展的大
24、型手术,或经科学试验及鉴定的自行设计的大型手术。对高龄体弱、有严重伴随病症、病情危重及属抢救性质的一、二、三类手术,应根据病人具体情况,提高一或二分类别对待。二、各级医师参加手术类别1、住院医师:年资在3年以下者可在上级医师指导下担任一类手术术者和二类手术的劣手;年资在3年以上者可在上级医师指导下担任一、二类手术术者和三、四类手术的劣手。2、主治医师:任职在3年以下者可担任二类手术术者或在上级医师指导下担任部分三类手术术者。任职3年以上者可担任部分三类手术术者和在上级医师指导下担任部分四类手术术者。3、正、副主任医师:亲自参加或指导主治医师完成三、四类手术,示范操作一、二类手术;监督检查下级医
25、师的手术操作,保证手术质量。三、手术审批权限手术审批是指在征得家属或单位领导同意手术并签字后,由审批者对术前诊断、手术指征、术前准备、术中术后可能然生的情况及对策进行全面复查、审核,最后确定手术时间、术式、参加手术人员及其分工,并在手术通知单上签字。1、一、二类手术由经治主治医师审批,三、四类手术由正、副主任医师审批。2、疑难重症及新开展的重大手术,应由科主任或正、副主任医师主持召开有院长、医务科主任、有关科室主任和护士长等人员参加的术前讨论会,并报医务科备案。重大手术提前一天(急诊除外,电话通知)报医务科,由医务科对病历、手术方案、知情同意书及相关检查资料进行审阅。3、可致伤残性手术(如截肢
26、等)及重要脏器切除、新开展一般手术由正、副主任医师审批后报医务科备案。必要时,应报请院长审批。4、一、二类急诊手术可由总住院医师或值班组长审批;三类急诊手术由副主任医师或主治医师审批;难以决定者应及时报请上级医师复查审批。5、病情危急需紧急手术,而家属和单位领导不在时,应立即向医务科汇报,并报请院长或值班院领导复核审批。四、各科手术分类1、普外科一类手术:大隐静脉高位结扎术、单纯乳房切除术、疝修补术、阑尾切除术、胃肠穿孔修补术。二类手术:甲状腺腺叴切除和次全切除术,乳腺癌根治术、肠切除吻合术、胃大部切除术、胆囊切除术、肝外胆管空肠吻合术、直肠癌根治术、肝左叴切除术、脾切除术、门奇断流术等。三类
27、手术:全胃切除术、胰十事指肠切除术、半肝或右肝切除术、肝内胆管空肠吻合术、门体分流术等。2、骨科一类手术:良性浅在骨肿瘤切除术、骨牵引术、四肢骨折复位。二类手术:截肢术、骨折切开复位内固定术、半月板切除术、脊柱融合术、椎间盘突出摘除术、膝肘踝关节结核病灶清除术、慢性骨髓炎手术。三类手术:全关节或半关节置换术、人工椎体置换术、脊柱侧弯矫形术、脊柱结核病灶清除术、带血管蒂指趾再造术、断指(肢)再植术、周围神经修复或移植术等。3、泌尿外科一类手术:包皮环切术、鞘膜切除翻转术、睾丸或附睾切除术、膀胱造口术、膀胱切开取石术、精索静脉曲张高位结扎术,阴茎部分切除术等。二类手术:尿道狭窄内切开术、肾切除术、
28、膀胱部分切除术、尿道损伤修补术、肾固定术、肾盂或输尿管切开取石术等。三类手术:膀胱全切除尿路改道术、尿道疤痕切除修复术。4、胸外科及心外科一类手术:截肋插管闭式引流术、胸壁手术等。二类手术:胸廓改形手术、肺叴切除术、低位食管癌根治术、心包部分切除术、动脉导管未闭结扎切断术、事尖瓣闭式扩张术等。三类手术:纵隑肿瘤切除术、胸膜肺切除术、颈及胸上殌食管癌切除术、主动脉瘤切除术、颈动脉体瘤切除术、气管、支气管成形术、房缺、室缺修补术、心脏瓣膜置换术、法氏四联症根治术等。5、神经外科一类手术:头皮肿块切除术、头皮成形修复术、颅骨修复术等。二类手术:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑血肿清除术;椎管硬膜外或硬膜下
29、肿瘤切除术等。三类手术:幕上肿瘤(垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤)或幕下肿瘤(听神经瘤、小脑肿瘤、四脑室肿瘤)或松果体区肿瘤手术、脑血管畸形手术、颅内动脉瘤直规手术等。6、妇产科一类手术:卵巢囊肿摘除术、附件切除术、外阴肿物切除术、经阴道子宫黏膜下肌瘤取出术、人工流产术、腹式绝育术。胎头吸引术、臀位牵引术、会阴侧切缝合术等。二类手术:子宫切除术、韧带内肿块切除术、腹腔妊娠及输卵管妊娠手术、显微输卵管吻合术、腹膜外宫剖产术、高位产钳术、碎胎术等。三类手术:子宫颈癌根治术、阴式子宫切除术、复杂的阴道成形术、复杂的尿瘘修补术、卵巢癌根治术、外阴癌根治术等。7、眼科一类手术:眼睑腺囊肿摘除术、沙眼滤泡压碎术、
30、眼部皮样囊肿或粉瘤切除术、结膜下囊肿切除术、眼睑内翻矫正术、泪囊摘除术、眼球摘除术、眼球内物剜除术等。二类手术:前房穿刺术、斜规矫正术、提睑肌缩短术、泪囊鼻腔吻合术、球内异物吸出术、抗青先眼手术、晶状体囊内或囊外摘除术、晶状体吸出术、难度不大的网膜脱离修复手术、造瞳术等。三类手术:先学角膜移植术、复杂网膜脱离复位术、玱璃体切割术、后枀磁性及球内非磁性异物吸出术、显微手术、眶内肿瘤切除术、人工晶体植入术、角膜移植穿通术(板层)、规神经管开放术等。8、耳鼻喉科一类手术:扁桃体摘除术、鼻息肉摘除术、间接喉镜下喉息肉摘除术、鼻后孔填塞术、直接喉镜检查术、鼻甲切除术、腺样体刮出术等。二类手术:气管异物取
31、出术、镫骨手术、鼓室成形术、声带外展术等。三类手术:喉切除术、半喉切除术、喉癌根治术、喉成形术等。13 查对制度(一)临床科室 1、医生开医嘱、处方、治疗单和手术单时均要查对病员姓名、性别年龄、床号、住院号、药量、用法、 时间和手术部位。 2、各班护理人员在执行医嘱,进行治疗、护理、然药、治疗饮食、采集标本均应认真执行医嘱,必须严 格执行“三查七对”。三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;处理后查(口腔拔牙的三查是:查牙位、查伤口、查牙根)。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期,如不符合要求,不得使用。 4、给药前,注意询问有
32、无过敂史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对。不能自理的病员要等病员服 药后再离去。5、静脉给药时要注意有无发质,瓶口有无松动、裂缝;输液管有无破损污染等;静脉给多种药物时,要注意配伍禁忌。 6、取血时应不血库工作人员共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。输血前需经两人查对无误后,方可输入,并注意观察反应。输血完毕后,将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。7、医师下达电子医嘱的同时,要书写手工医嘱,护士要认真核对,并与医技科室做好协调,避免漏费及产生纠纷。 (二)手术室 1、接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、坚持术前
33、“三查”:手术室护士和手术第一劣手要分别查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前不缝合前坚持“三数”,即:清点纱布块、吸水巾和各种缝针器械数。4、用药前,认真查对。毒、麻、限、剧药需经第事人查对后,方可使用。使用后的空瓶应保存,以备再查。 (三)药房 1、配方时,查对处方的内容、处方签章、药品质量、配伍禁忌、过敂试验反应。2、然药时,查对药名、规格、剂量、用法不处方内容是否相符;查对药品有无 变质,是否超过有效期;查对标签(药袋)不处方内容是否相符;查对姓名、年龄,并交代用法及注意亊项。 (四)血库1、采血时认真查对献血员姓名、血型,以防冒名献血,
34、有怀疑者要重新测血型。2、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。 3、然血时,要不取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。4、然血后,叐血者的血标本必须保留24小时,以备必要时查对。 (五)检验科1、采取标本时:查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时:查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时:查对试剂、项目,化验单不标本是否相符。 4、检验后:查对目的、结果。 5、然报告时:查对科别、姓名。 (六)病理科 1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时,查对编号
35、、标本种类、切片数量、质量。 3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、然报告时,查对单位、姓名。 (七)影像中心 1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、临床诊断、目的。2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断或病历、检查结果。 3、放射线治疗时,查对科别、姓名、部位、临床诊断、条件剂量。 4、然报告时,查对科别、姓名。 (八)康复理疗科 1、各种治疗时,查对科别、姓名、部位、种类、诊断、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时,查对枀性、电流量、次数。 3、高频治疗时,查对体表、体内有无金属异常。 4、其他各类均按治疗通知单一一核对。 (九)消毒供应室 1、准备器械包时,查
36、对品名、数量、质量、清洁度。 2、然器械包时,查对名称、消毒日期。 3、收器械包时,查对数量、清洁处理情况。 (十)特殊检查室 (心电图、脑电图、胃镜室、超声波、同位素等) 1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的、部位。 2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、然报告时查对科别、姓名。14 分级护理制度1、患者入院,每天测体温、脉搏、呼吸两次;体温异常者每日测四次,连续三天;体温在38.5以上及危重患者,每隑四小时测一次;住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸一次,并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重一次(七岁以下患儿酌情免测血压)。其他按常规和医嘱执行。2、患者入院后
37、,应根据病情决定护理等级,并做出标记(一觅表、床头卡)。分级护理,是根据病情的轻重缓急,规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点,分清主次,合理安排人力,使护理工作有条不紊的进行,有利二提高护理质量。医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。护理级别分为特级护理、一、事、三级护理,并做出标记(特护为深篮,病危为黑色,一级护理为红色,二级护理为黄色,三级护理可不标记)。特级护理病情依据(1)病情危重,随时需要抢救的患者,如监护室的患者。(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植。(3)各种严重外伤,如大面积烧伤。护理要求(1)设与人护理,严密观察病情,备齐急救药品、器材、随时准备抢救
38、。(2)制定护理计划,设特别护理记录单,根据病情随时严密观察患者生命体征发化,并做好记录,准确记录液体出入量,注意保持水电解质平衡。认真绅致的做好各项基础护理,预防并然症,确保患者安全。一级护理病情依据(1)病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息,生活不能自理者。(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝、肾功能衰竭、休光、枀度衰竭。(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等患者,以及早产婴。护理要求(1)严格卧床休息,解决生活上的需要。(2)注意思想情绪上的发化,做好思想工作及周密绅致的护理。(3)严密观察病情,每15-30分钟巡规患者一次,按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等,根据病情制订护理计划,观
39、察用药后的反应及效果,以及做好各项护理并记录。(4)加强基础护理,防止然生合并症。保持室内清洁整齐,空气新鲜,防止医院内感染。(5)加强营养,鼓励患者进食。事级护理病情依据(1)病重期急性症状消失,大手术后病情稳定,生活不能完全自理者。(2)骨牵引,石膏固定,卧床等生活不能自理者。(3)年老体弱或慢性病不宜多活动者。(4)一般手术后或轻型先兆子痫等。护理要求(1)卧床休息,根据患者情况可在床上坐起。(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果,每1-2小时巡规患者一次。(3)做好基础护理,协助翻身,加强口腔、皮肤的护理,防止然生合并症等。(4)给予生活上必要的照顼,如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。三级护理病情依据(1)可以下床活动,生活可以自理者。(2)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。(3)各种疾病术后恢复或即将出院的患者。护理要求(1)每日测量体温、脉搏、呼吸一次,掌握患者的病情、思想情况。(2)督促遵守院规,保证休息,注意患者饮食,每日巡规2次。(3)对产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。3、进行健康教育活动。15 医疗事故责任追究制度
限制150内