心血管系统常见疾病诊疗设计标准规范.doc
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1、-_心血管系统常规疾病诊疗规范一、高血压3 二、冠心病6 三、心源性休克17 四、心力衰竭21 五、心律失常28六、心肌炎39 七、心包疾病41 八、心肌病46 九、感染性心内膜炎62 十、先天性心脏病66 十一、主动脉夹层68 十二、心脏瓣膜病70 十三、心跳骤停82 十四、常见并发症87-_高血压一一 详细询问病史详细询问病史 性别、年龄、既往史、家族史 二二 实验室检查实验室检查 常规检查:血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、 电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。特殊检查:24d 小时动态血压监测,踝/臂血压比值, 心率变异,颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定,血 浆肾素活
2、性。 三三 诊断评估与鉴别诊断:诊断评估与鉴别诊断:高血压诊断主要根据诊所血压, 测静息上臂肱动脉部位血压,以未服用降压药物情况下 2 次或 2 次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压;肾血管性 高血压;原发性醛固酮增多症;嗜铬细胞瘤;皮质醇增多 症。 高血压分级诊断:收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)1 级高血压(轻度) 亚组:临界高血压140-159 140-14990-99 90-942 级高血压(中度) 160-179100-1093 级高血压(重度) 单纯收缩期高血压 临界收缩期高血压180 140 140-149110 55),吸烟,高
3、脂血症糖尿病,糖耐量异常, 心血管病家族史,肥胖,纤维蛋白原升高,靶器官损害伴 随的临床情况。四四 治疗治疗 1、非药物治疗 如果超重则减轻体重 限制每日的酒精摄入量,应少于每日 1 盎司(30ml) 的酒精例如,24 盎司(720ml)的酒精,10 盎司(300m1)的 葡萄酒或 2 盎司(60m1)的威士忌。对于女性或轻体重者, 酒精摄入量每目应少于 0.5 盎司(15m1)。 增加有氧体力活动(一周大约每天 30-45 分钟) 限制钠盐摄入少于每天 6g 保证摄入足够的钾(大约每天 90mmol) 保证摄入足够的钙和镁 戒烟:减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的 心血管健康-_2、药
4、物治疗 如无禁忌症必须服用的药物:适应症药物糖尿病(1 型)合并蛋白尿 心衰 单纯收缩期高血压(老年)心肌梗死血管紧张素转换酶抑制(ACEI) ACEI,利尿剂 利尿剂(优选),钙离子拮抗剂 (长效二氢吡啶类) 受体阻滞剂,ACEI对伴随疾病的服药方案:适应症药物心绞痛 房性心动过速和房颤糖尿病(1、2 型)合并蛋白尿 糖尿病(2 型) 脂质代谢障碍 原发性房颤 心衰甲状腺机能亢进 偏头疼心肌梗死 骨质疏松症 术前高血压 前列腺病 肾功能不全(除外肾血管性高血 受体阻滞剂,钙离子拮抗剂 受体阻滞剂,钙离子拮抗剂 (非二氢吡啶类) ACEI(优选),钙离子拮抗剂 小剂量利尿剂 受体阻滞剂 受体阻
5、滞剂 卡维地洛(- 受体阻滞剂), 氯沙坦(血管紧张素 II 型受体 阻断剂),ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂(非心脏选择), 钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类) 钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类) 噻嗪类 受体阻滞剂 受体阻滞剂 ACEI-_压和肌酐265.2umol/L 或 3mg/dl)五五 监测血压,评估效果,定期高血压门诊随访。监测血压,评估效果,定期高血压门诊随访。-_冠心病心绞痛 一一 详细询问病史:详细询问病史: 性别、年龄、既往史、家族史二二 实验室检查:实验室检查: 常规检查:血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、 肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。 特殊检查:颈动脉内
6、膜中层厚度,动脉弹性功能测定, 必要时行活动平板试验、冠脉 CT 等。 三三 诊断评估与鉴别诊断:诊断评估与鉴别诊断: 诊断标准诊断标准 1、劳累性心绞痛: 疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧 量的情况所诱发,休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 (1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在 1-3 个月内并无改变,即每日和每周疼痛发作次数大致相同, 诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化,用硝酸 甘油同样发生疗效。 (2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死, 初次发生劳累性心绞痛时间未到 1 个月。有过稳定型心绞 痛的病人已数月不发生疼痛,现再次发生时间未到 1 个月,
7、也列入其中。 (3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人,在 3 个 月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动,进行 性恶化。可发展为心肌梗死或猝死,亦可逐渐恢复为稳定 型。-_2、自发性心绞痛: 疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关,而与心肌 需氧量增加无明显关系,疼痛程度较重,时限较长、不易 为含用硝酸甘油所缓解。 (1)卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生,常在半夜 偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。 (2)变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似,但发作时心电图示有关导联 ST 段抬高。为冠状动脉发生 痉挛所致。 (3)急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌 梗死的先兆,
8、疼痛在休息或睡眠时发生,持续时间较长, 可达 30 分钟到 1 小时或以上。 (4)梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心 绞痛。 3、混合性心绞痛: 既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞 痛。 4、不稳定性心绞痛: 属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。 包括除稳定型心绞痛以外的各种类 型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。 心绞痛严重程度分级诊断心绞痛严重程度分级诊断 根据加拿大心血管病学会分为四级: I 级:一般体力活动(如步行或登楼)不受限。仅在强、 快或长时间劳力时发生心绞痛。 II 级:一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、 精神激动或醒后数小时内步行或
9、登楼;步行两个街区以上、 登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。 III 级:一般体力活动明显受限。步行 1-2 个街区、-_登楼一层引起心绞痛。 级:一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞 痛。 心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死;严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿 性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭 塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别;肋间神经痛;心脏神经官能症;不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性 溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。 稳定性心绞痛的治疗稳定性心绞痛的治疗 (一)发作时治疗 休息:发作时立即停止活动,症状即消失。 药物:发作时立即硝酸甘油 0.3-0
10、.6mg 舌下含化 1-2 分钟起效,30 分钟作用消失;消心痛 5-l0mg 舌下含化, 2-5 分钟起效,2-3 小时作用消失;也有供喷雾吸入制剂。(二)缓解时治疗 一般治疗:控制危险因素,如降血压、血脂,减轻体 重、控制血糖。 消除诱因:避免情绪激动。必要时在体力活动前含服 硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病,如甲亢、贫 血、心衰等。 药物治疗:用药原则:以选用 受体阻滞剂为主, 可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。 1、硝酸异山梨醇酯(消心痛) 5-20mg 口服,3 次/日, 半小时起效,持续 3-5 小时。单硝酸异山梨醇酯(长效消 心痛制剂)20-40mg 口服,2 次目。作用持续
11、12 小时。 硝酸甘油贴膜 1 贴/次,1 次/日。经皮肤缓慢吸收,作用 持续 24 小时。每贴含硝酸甘油 25 或 50mg,24 小时释放-_5mg 或 10mg。2、 受体阻滞剂 剂通过减慢心率、降低血压、 减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。3、钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉,解除冠状动 脉痉挛,增加冠状动脉血流,维拉帕米和地尔硫卓可减慢 心率,降低心肌耗氧量。 。4、抗血小板聚集 阿司匹林口服 150-300mg,1 次/日。5、内科介入治疗和外科血管重建术 不稳定性心绞痛的药物治疗不稳定性心绞痛的药物治疗 (一)一般内科治疗:急性期卧床休息 1-3 天,吸氧,持 续心电监测。 (二)药
12、物治疗: 1.抗血小板药物:阿司匹林为首选药物,急性期使用 剂量应在 150-300mg/d 之间,3 天后改为小剂量 50- 100mg/d 维持如存在过敏反应,可采用噻氯匹定或氯吡格 雷替代治疗,一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停 药。 2.抗凝血酶治疗:静脉肝素一般用于中危和高危险组 的患者。常采用先静注 5000U 肝素,然后以 l000u/h 维持 静脉滴注。静脉肝素治疗 2-5 天为宜,后可改为皮下肝素 7500u,12h 一次,再治疗 1-2 天。可采用低分子量肝素 替代普通肝素。 3.硝酸脂类药物:心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含 l 片无效,可在 35min 之内追加 1
13、次,若连续含硝酸甘 油 3-4 片仍不能控制症状,需应用镇痛剂以缓解症状,并 随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的 剂量以 5ug/min 开始,以后每 5-10min 增加 5ug/min,直-_至症状缓解或收缩压降低 10mmHg,最高剂量一般不超过 80-100ug/min,维持静脉滴注的剂量为 10-30ug/min 为宜。 硝酸甘油持续静脉滴注 24-48h 即可。口服药物硝酸异山 梨酯(消心痛)和 5-单硝酸异山梨酯以每日 3-4 次为妥。 4 受体阻滞剂:美托洛尔常用剂量为 25-50mg 每 日 2 次或每日 3 次,比索洛尔常用剂量为 5-10mg 每日 1 次
14、。5钙拮抗剂:硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到 的效果,为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心 率、降低心肌收缩力的作用,故较硝苯地平更常用于控制 心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作,静脉滴注硝酸甘 油不能控制的患者,也可试用地尔硫卓短期静脉滴注,使 用方法为 5-15ug/kg/min,可持续静滴至 24-48h。(但美 国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平,而用异博定和地尔 硫卓) 6.他汀类调脂药:近年来的研究支持尽早使用。 7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体 拮抗剂(ARB):长期服用可有抑制或逆转心肌重构,改善 心脏功能预后,常规从小剂量开始;ACEI 在下列的情
15、况 如下慎用:重度血容量减少;重度主动脉、二尖瓣窄;限 制性心包炎;重度充血性心衰(NYHA4 级);肾性高血压尤 其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄;原因未明的 肾功不全;有血管杂音的老年吸烟者;服用非甾体抗炎药 的肾功不全者。 (三) 、介入治疗: (1)虽经内科积极治疗,心绞痛仍反复发作。 (2)心绞痛发作时间长超过 1h,药物治疗不能有效缓 解上述缺血发作。 (3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如低血压、-_左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。 (四) 、出院后的治疗: (1)随访 1 次/月,复查血常规、肝肾功能,磷酸肌酸 激酶等,如病情无变化,随访半年即可。 (2)继续
16、服阿司匹林、 受体阻滞剂、硝酸酯类药物、 他汀类调脂药,ACEI 或者 ARB。在冠心病的二级预防中阿 司匹林、他汀类调脂药是最重要的。心肌梗死 一 详细询问病史详细询问病史 性别、年龄、既往史、家族史 二 实验室检查实验室检查 常规检查:血常规、血型、尿常规、便常规+潜血、 肝功肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、 心电图、肌钙蛋白定量。 特殊检查:胸片、心脏彩超、动态心电图、冠状动脉 CT、冠状动脉造影,必要时行放射性核素检查。 三 诊断及并发症诊断及并发症: 1、急性心肌梗死 (1)典型的临床表现,胸痛剧烈,持续时间长而严重。(2)心电图 ST 段抬高,呈弓背向上型,病理性 Q
17、 波, R 波降低及 T 波改变,有动态变化。 (3)血清心肌酶含量增高:肌酸激酶(CK)及同工酶 (CK-MB)升高。乳酸脱氢酶升高(LDH)及同功酶 LDHl 升 高,LDHl/LDH21。天门冬酸氨基转移酶(AST)升高。 (4)血、尿肌红蛋白增高,肌钙蛋白 I 或 T 出现或增 高。具备第(2)项或心电图虽无异常 Q 波,但具 ST-T 演变 过程,并具备第(1)和/或(3)、(4)项均可确诊。-_2、亚急性心肌梗死 急性心肌梗死后 7-14 天就诊的心肌梗死。 3、陈旧性心肌梗死 根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根 据心电图有病理性 Q 波而无其他原因可解释者可确诊。 4
18、、心梗的并发症:乳头肌功能失调或断裂;心脏破 裂;栓塞;心室壁瘤;心肌梗死后综合征。四、鉴别诊断鉴别诊断 l、心绞痛:缺血性胸痛相似,但持续时间小于 30 分钟。 发作时虽有 ST-T 波改变,但为一过性,不超过 24 小时, 血清心肌酶不增高可助鉴别。 2、主动脉夹层:胸痛常为撕裂性,持续不缓解且胸 痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢,可有主动 脉瓣关闭不全体征,二维超声心动图、CT 或磁共振可助 鉴别。 3、急性肺动脉栓塞:突然胸痛、气短或休克。常有 急性右心室负荷急剧增加表现如 P2 亢进,右室增大,右 心衰体征。心电图示,电轴右偏,顺时钟转位,肺性 P 波, 右胸及左胸 V1-3
19、T 波倒置。心电图改变较心肌梗死迅速而 短暂,LDH 增高,放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。 4、急性心包炎:可有严重胸痛伴 ST 段弓背向下抬高, 疼痛常常由于深吸气加重,可伴有发热,可闻及心包摩擦 音。 5、急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、 胆石症等均有上腹痛,可能伴休克,但病史、体检、心电 图、血清酶可助鉴别。 五、急性心肌梗死治疗急性心肌梗死治疗 (一)、监护和一般治疗: 绝对卧床休息,心电监护,间断或持续鼻导管吸氧,-_建立静脉通道。 (二)、解除疼痛: 杜冷丁 50-l00mg 肌肉注射或吗啡 5-10mg 皮下注射, 必要时 1-2 小时后再注射一次。无收缩压小于
20、90 或心率 小于 50 或大于 100,可舌下含服硝酸甘油。 (三)、限制梗死面积 (1)、再灌注心肌:1)溶解血栓疗法: 适应症:持续性胸痛大于半小时,相关两个或更多导 联 ST 抬高在肢体导联01mv,胸导0.2mv,发病6 小 时者。若患者来院时已经是发病后 612 小时,心电图 ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 溶栓禁忌症:溶栓禁忌症: 1两周内有活动性出血,作过内脏手术组织检查, 有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外 伤史者。 2高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍 180/110mmHg 者。 3高度怀疑夹层动脉瘤者。 4有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6
21、小时或半年内 有缺血性脑卒中(包括 TIA)。 5有出血性视网膜病史。 6各种血液病,出血性疾病或有出血倾向者。 7严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 溶栓步骤:溶栓步骤: 溶栓前检查血常规,血小板记数,出凝血时间及血型 及试管法凝血时间。 即刻口服水溶性阿斯匹林 0.3g,连服三天,后改服 50-100mg,出院后长期服用。-_a 尿激酶(UK):150 万 IU(2.2IU/Kg)用 10ml 生理盐 水溶解,再加入 100m1 5-10葡萄糖液体中,30 分钟 内静脉滴入。尿激酶滴完后 12 小时,根据试管法凝血时 间或 ACT 值皮下注射肝素 50mg,每 12 小时一次,持续 3-
22、 5 天。 b 链激酶(SK):150 万 U 用 10ml 生理盐水溶解,在加 入 100ml 5-10葡萄糖液体中,60 分钟内静脉滴入。注意:有链激酶过敏史,1 年内用过 SK 或 rSK 者禁用, 用前可静注 5mg 地塞米松,以防过敏。 c 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用 rtPA 前先 给予肝素 40mg 静脉注入。同时按下述方法应用 rt-PA: 近年来国内试用小剂量法:8mg 静脉推注 1-3 分钟,42mg 于 90 分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt-PA 滴毕后应用 肝素每小时 700-1000u(100mg 肝素+500ml 液体,12-18 小 时滴完
23、)静脉滴注 48 小时,监测 APTT 维持在 60-80 秒或 试管法凝血时间在 20-25 分钟,以后皮下注射肝素 50mg,每 12 小时一次,持续 3-5 天。 监测项目:监测项目: 1、症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减 轻的程度,仔细观察皮肤、黏膜、咳痰,呕吐物及尿中有 无出血征象。 2、心电图记录:溶栓前应做 18 导联心电图,溶栓开 始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图,(正后壁, 右室梗塞仍做 18 导联心电图),以后定期做全套心电图导 联,电极位置应严格固定。 3、用肝素者需要监测凝血时间:可用 Leewhite 三管 法:正常为 4-12 分钟,或
24、APTT 法,正常为 35-45 秒。 4、发病后 6,8,10,12,16,20 小时查 CK,CK-MB。 2)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA):-_a 直接 PTCA:AMI 早期(发病 12 小时内),通过 PTCA 直接扩张闭塞的相关冠状动脉。因我院无急诊 PTCA 条件, 若患者有急诊 PTCA 指征,应建议患者转上级医院治疗。 b 急救 PTCA:在有条件的医院应首选急诊 PTCA。 c 补救 PTCA:发病 24 小时内,静脉溶栓治疗失败, 胸痛症状不缓解时,行补救性 PTCA 以挽救存活心肌。 (2)、硝酸甘油:静滴 5-10ugmin 开始,每 5-10min 递增 5
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