医院科室质控记录资料报告模板.doc
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1、-_*医院医院科室医疗质量管理活动记录手册科室医疗质量管理活动记录手册科科 室室 _年年 度度 _*医疗质量管理科编印医疗质量管理科编印-_目目 录录1.*重点疾病和重点手术指标分解2.*质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.*科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1 病历自查记录(每月一次)7.2 核心制度落实自查记录(每月一个重点)7.3 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次) 8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结-_*重点疾
2、病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13肾衰竭重1急性心梗手7经皮冠状动脉介入治疗重2充血性心衰心血管重15高血压病(成人)重5消化道出血消化内科重16急性胰腺炎重9.1糖尿病短期并发症重9.2糖尿病长期并发症内分泌科重9.3为控制血糖的糖尿病无并 发症重7细菌性肺炎呼吸内科重8慢性阻塞性肺气肿重3.1脑出血神经内科重3.2脑梗死肿瘤内科重18恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4颅脑外伤手8颅脑手术重6累计身体多个部位的损伤 手1髋.膝关节置换骨科重9.3糖尿病下肢截肢术手术3胰腺切除手术重10结节性甲状腺肿手5腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎及脓肿手12乳腺手
3、术重16急性胰腺炎手14胃切除术重17恶性肿瘤术后化疗手15直肠切除术手18.1甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术,全胃切 除术手18.6肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治 术普外科手18.8惠普尔氏术、胰体尾切除术重17恶性肿瘤术后化疗手18乳腺手术乳腺外科手18.9乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术手4食管切除术手13肺切除术手18.3全肺切除术,胸腔镜肺癌切除术胸腺外科手18.4食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合 术手9子宫切除术手18.13双侧输卵管-卵巢切除术妇科手18.14全子宫切除术-_手18.15盆腔淋巴结清除术手10剖宫
4、产产科手11阴道分娩*质量与安全指标体系序号序号质量与安全管理指标质量与安全管理指标目标目标1平均住院日12天2择期手术患者术前平均住院日3天3入出院诊断符合率954手术前后诊断符合率955病案首页主要诊断符合率100%6急危重症抢救成功率807清洁手术切口甲级愈合率978住院病历合格率90(无丙级病历)9不良事件报告率9510院内急会诊到位时间10分钟11治愈好转率9012麻醉死亡率1013药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15法定传染病报告率100%16医嘱、处方合格率9517急救物品完好率100%18急诊留观时
5、间72小时20门诊病历书写格式合格率9021抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%22开展成分输血比例85%23用血适应证合格率100%24输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25术前准备制度落实,执行率 100%26手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27不良事件报告制度的知晓率100%28员工对患者安全目标的知晓率90%29符合进入临床路径标准的患者达到入组率50%30入组完成率70%31上级医师对诊疗方案核准率100%32出院小结规范100%33知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%34手术离体组织送检率100%35符合条件的自体输血率不断提高,术中合
6、理用血率95%36急诊人员设备操作与技能考核合格率100%-_37术后患者诊治效果随访率90%38病历在 2 个工作日内归档达95, 7 工 作日 达100%39员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3- 6人组成;科主任是科室质量第一责任人; 2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使 用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3、在医务部、质管科和护理部的指导下,负责本科室医、护质量控制检查 工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;
7、 4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质 量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣。科室质控小组工作制度科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、 检查,开展每日质控、每月质控; 2、质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动 态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录; 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、 每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识; 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请 单、护理文 件)
8、,对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查, 提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组名单科室质量与安全管理小组名单姓名姓名职务职务职责职责组长组长副组长副组长组员组员-_*科室住院诊疗分组管理制度科室住院诊疗分组管理制度1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成,具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分,每组人员能够满足三级医师查房。2、科室诊疗小组组长须由主治医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。诊疗小组确立后报医务,质管科备案,根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范,有序。3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责,应严格执行三
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