肝胆病证 黄疸精选课件.ppt
《肝胆病证 黄疸精选课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肝胆病证 黄疸精选课件.ppt(61页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、关于肝胆病证 黄疸第一页,本课件共有61页黄黄 疸疸概述概述一一定义:黄疸是感受湿热疫毒,内伤饮食定义:黄疸是感受湿热疫毒,内伤饮食劳倦或它病后,导致肝胆脾胃功能失调,胆劳倦或它病后,导致肝胆脾胃功能失调,胆失疏泄失常,胆汁外溢,以失疏泄失常,胆汁外溢,以目黄目黄、身黄身黄、尿尿黄黄为主要表现的常见肝胆病证。为主要表现的常见肝胆病证。病因:湿热疫毒病因:湿热疫毒概概 病机:肝胆气机受阻,疏泄失常,病机:肝胆气机受阻,疏泄失常,胆汁外溢。胆汁外溢。括括 病位:肝胆病位:肝胆 临床特征:目黄、身黄、尿黄临床特征:目黄、身黄、尿黄第二页,本课件共有61页一、定义一、定义:黄黄疸疸以目黄、身黄、小便黄
2、为主症以目黄、身黄、小便黄为主症,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。其中目睛黄染尤为本病的重要特征。【概述】【概述】第三页,本课件共有61页二二源流源流1、内内经经首首先先提提出出了了黄黄疸疸病病名名并并阐阐述述其其临临床床特征病因病机。特征病因病机。如如素素问问 平平人人气气象象论论说说:“溺溺黄黄赤赤,安安卧卧者,黄疸;者,黄疸;目黄者曰黄疸。目黄者曰黄疸。”素素问问 六六元元正正纪纪大大论论提提出出:“溽溽暑暑湿湿热热相相薄,争于左之上,民病黄瘅而为腑肿薄,争于左之上,民病黄瘅而为腑肿”。第四页,本课件共有61页2金金匮匮要要略略对对黄黄疸疸的的病病因因,病病机机及及治治疗疗原原则则作作了
3、了详详细细的的论论述述。金金匮匮认认为为黄黄疸疸的的主主要要病病因因是是湿湿邪邪,提提出出:“黄黄家家所所得得,从从湿湿得得之之”的的病病因因学学。尤尤其其提提出出了了“诸诸病病黄黄家家,但但利利其其小小便便”的的治治则则,为为后后代代医医家家治治疗疗黄黄疸疸奠奠定定了基础。了基础。3景岳全书第一个明确阐述黄疸与胆府密切相关。景岳全书第一个明确阐述黄疸与胆府密切相关。如如景景岳岳全全书书黄黄疸疸篇篇指指出出:“胆胆胆胆黄黄黄黄证证证证,皆皆因因伤伤胆,盖胆伤则胆气败,而胆液泄故为此证胆,盖胆伤则胆气败,而胆液泄故为此证”。第五页,本课件共有61页4卫卫生生宝宝鉴鉴将将黄黄疸疸分分为为阳阳黄黄与
4、与阴阴黄黄两两大大类类,为为后后世世辨辨治治黄黄疸疸病病确确定定为为基基本本纲纲领领认认为为湿湿从从热热化化为为阳阳黄,湿从寒化为阴黄。黄,湿从寒化为阴黄。5沈沈氏氏尊尊生生书书认认为为黄黄疸疸属属疫疫疠疠,具具有有传传染染性性和和危险性。危险性。如如沈沈氏氏尊尊生生书书黄黄疸疸篇篇指指出出:“又又有有天天行行疫疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”。第六页,本课件共有61页三:讨论范围三:讨论范围可涉及西医学中肝细胞性黄可涉及西医学中肝细胞性黄疸疸、阻塞性黄、阻塞性黄疸、溶疸、溶血性黄血性黄疸疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆临床常见的急慢性肝
5、炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病肿瘤等疾病。凡出现凡出现身目黄染身目黄染者者,均可参照本节辨证施治。均可参照本节辨证施治。黄黄疸疸常与胁痛、常与胁痛、癥癥积、鼓胀等病证并见积、鼓胀等病证并见 第七页,本课件共有61页 各种原因,如药物、疾病、遗传因素等,使红细胞大各种原因,如药物、疾病、遗传因素等,使红细胞大量被破坏,出现黄疸,称为量被破坏,出现黄疸,称为“溶血性黄疸溶血性黄疸”。人的肝脏是制造、处理胆红素的关键人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器机器”,它极,它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤,一旦肝脏
6、易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤,一旦肝脏损伤,正常结构被破坏,胆红素就泛滥入血引起损伤,正常结构被破坏,胆红素就泛滥入血引起“肝细肝细胞性黄疸胞性黄疸”。如果排泄通道,即胆道系统被结石、炎症、寄生如果排泄通道,即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞,有时是胆管受到挤压,已加工好的结虫、肿瘤阻塞,有时是胆管受到挤压,已加工好的结合胆红素反流入血,就是合胆红素反流入血,就是“阻塞性黄疸阻塞性黄疸”,第八页,本课件共有61页【病因病机】【病因病机】一、病因一、病因:外感和内伤外感和内伤1 1、外感湿热疫毒外感湿热疫毒:暑湿、湿热、疫毒:暑湿、湿热、疫毒2.2.内伤饮食、劳倦内伤饮食、劳倦(
7、1)(1)过食过食酒酒热甘热甘肥肥或饮食不洁或饮食不洁(2)(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.3.病后续发病后续发胁痛胁痛、癥、癥积或其它疾病之后积或其它疾病之后 第九页,本课件共有61页暑湿暑湿湿热湿热内蕴中焦内蕴中焦湿郁热蒸湿郁热蒸不得泄越不得泄越疫毒疫毒热毒炽盛热毒炽盛内伤饮食内伤饮食劳倦劳倦脾胃损伤脾胃损伤,湿浊内生湿浊内生 湿热熏蒸湿热熏蒸湿从热化湿从热化胁痛胁痛癥癥积积其它疾病其它疾病瘀瘀血阻滞血阻滞,湿热残留湿热残留日久损肝伤脾日久损肝伤脾湿从寒化湿从寒化内及营血内及营血脾虚脾虚 寒湿内生寒湿内生胆胆汁汁不不循循常常道道外外溢溢黄黄疸疸湿遏瘀阻湿
8、遏瘀阻阳阳黄黄急急黄黄阴阴黄黄病机病机传染性第十页,本课件共有61页二、病机小结:二、病机小结:1 1、病因:、病因:外感多属湿热疫毒外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病内伤常与饮食、劳倦、病后有关。后有关。黄黄疸疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀瘀血六血六种种,但其中以湿邪为主但其中以湿邪为主,黄黄疸疸形成的关键是湿邪为患形成的关键是湿邪为患,2 2、病机:、病机:黄黄疸疸的病机关键是湿的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃由于湿邪困遏脾胃,壅壅塞肝塞肝胆胆,疏泄失常疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄胆汁泛溢而发生黄疸。疸。3 3、病位病位:主要在
9、脾胃肝胆主要在脾胃肝胆,4 4、病性:、病性:黄黄疸疸的病理表现有湿热和寒湿两端。的病理表现有湿热和寒湿两端。为什么说:为什么说:“黄家所得,黄家所得,从湿得之从湿得之”第十一页,本课件共有61页5 5、分类:、分类:(1 1)阳黄:)阳黄:因于湿热所伤或过食甘肥酒热因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛或素体胃热偏盛,则则湿从热化湿从热化,湿热交蒸湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。重于湿和湿重于热的区别。(2 2)急黄急黄:如湿热蕴积化毒如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛疫毒炽盛,充斥三焦充斥三焦,深入营血深入营血,内陷
10、内陷心肝心肝,可见卒然发黄可见卒然发黄,神昏神昏谵谵妄妄,痉痉厥出血等危重症厥出血等危重症,称为急黄。称为急黄。(3 3)阴黄阴黄:若病因寒湿伤人若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿则湿从寒化。寒湿瘀瘀滞滞,中阳不振中阳不振,脾虚失运脾虚失运,胆液为湿邪所阻胆液为湿邪所阻,表表现为阴黄证。现为阴黄证。如黄如黄疸疸日久日久,脾失健运脾失健运,气血亏虚气血亏虚,湿滞残留湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏则形成阴黄的脾虚血亏证。证。阳黄、阴黄、急黄的概念第十二页,本课件共有61页阳黄阳黄 急
11、黄急黄阴黄阴黄热势鸱张热势鸱张,侵犯营血侵犯营血,内蒙心窍内蒙心窍,引动肝风引动肝风,脾脾阳阳损损伤伤,湿湿从从寒寒化化,复感复感外邪外邪,湿郁湿郁化热化热6 6、转变、转变阴黄与阳黄的联阴黄与阳黄的联系与区别?系与区别?阳黄与急黄的联阳黄与急黄的联系与区别?系与区别?第十三页,本课件共有61页7、预后转归预后转归 阳阳黄黄病病程程较较短短,消消退退较较易易;但但阳阳黄黄湿湿重重于于热热者者,消退较缓消退较缓,应防其迁延转为阴黄。应防其迁延转为阴黄。急急黄黄为为阳阳黄黄的的重重症症,湿湿热热疫疫毒毒炽炽盛盛,病病情情重重笃笃,常常可危及生命可危及生命,若救治得当若救治得当,亦可转危为安。亦可转
12、危为安。阴阴黄黄病病程程缠缠绵绵,收收效效较较慢慢;倘倘若若湿湿浊浊瘀瘀阻阻肝肝胆胆脉络脉络,黄黄疸疸可能数月或经年不退可能数月或经年不退,须须耐心调治。耐心调治。黄疸病的预后及黄疸病的预后及转归?转归?第十四页,本课件共有61页总之黄总之黄疸疸以速退为顺以速退为顺。如如金金匮匮要要略略黄黄疸疸病病脉脉证证并并治治指指出出:“黄黄疸疸之之病病,当当以以十十八八日日为为期期,治治之之十十日日以以上上瘥瘥,反反剧剧者者为为难难治治。”若若久久病病不不愈愈,气气血血瘀瘀滞滞,伤伤及及肝肝脾脾,则则有有酿酿成成癥癥积积、鼓鼓胀胀之之可可能。能。第十五页,本课件共有61页【诊查要点】【诊查要点】一、诊断
13、依据一、诊断依据1.1.主证:主证:目黄、肤黄、小便黄目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。其中目睛黄染为本病的重要特征。2.2.兼证:兼证:常伴食欲减退常伴食欲减退,恶心呕吐恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。胁痛腹胀等症状。3.3.病因:病因:常有外感湿热疫毒常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节内伤酒食不节,或有胁痛、或有胁痛、癥癥积积等病史等病史。4.实验实验室检查:血浆胆红素正常值室检查:血浆胆红素正常值1.717.1mol/L(血浆胆红素胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤,达到一定程度即出现黄疸)黄疸)第十六页,本课件共有61页血清胆红素浓度为17.134.2umol/L(12mg/d
14、l)时,而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)时,巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染则为显性黄疸。第十七页,本课件共有61页(二)诊断黄疸注意事项(二)诊断黄疸注意事项1.要在自然光线下进行2.要排除假性黄疸(血清胆红素并不增加)A.球结膜下脂肪沉着 B.大量进食含-胡萝卜素较多的食物,C.使用新生霉素,产生一种无害色素第十八页,本课件共有61页【诊查要点】【诊查要点】三三、病证鉴别、病证鉴别1.1.黄黄疸疸与萎黄与萎黄第十九页,本课件共有61页2.2.阳黄与阴黄阳黄与阴黄【诊查要点】【诊查要点】第二十页,本课件共有61页黄黄色色鲜鲜明明第
15、二十一页,本课件共有61页疸色如金第二十二页,本课件共有61页黄黄色色晦晦暗暗第二十三页,本课件共有61页第二十四页,本课件共有61页【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点黄黄疸疸的辨证的辨证,应以应以阴阳为纲阴阳为纲阳阳黄黄以以湿湿热热疫疫毒毒为为主主,其其中中有有热热重重于于湿湿、湿湿重重于于热热、胆胆腑腑郁郁热与疫毒炽盛的不同热与疫毒炽盛的不同;阴阴黄黄以以脾脾虚虚寒寒湿湿为为主主,注注意意有有无无血血瘀瘀。临临证证应应根根据据黄黄疸疸的色泽的色泽,结合病史、症状结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。区别阳黄与阴黄。第二十五页,本课件共有61页 1.辨阳黄与阴黄辨阳黄与阴黄阳阳黄黄由
16、由湿湿热热所所致致,起起病病急急,病病程程短短,黄黄色色鲜鲜明明如如橘橘色色,伴伴有有口口干干发发热热,小小便便短短赤赤,大大便便秘秘结结,苔苔黄黄腻腻,脉脉弦弦数数,预后良好。预后良好。阴阴黄黄由由寒寒湿湿所所致致,起起病病缓缓,病病程程长长,黄黄色色晦晦暗暗如如烟烟熏熏,伴伴有有脘脘闷闷腹腹胀胀,畏畏寒寒神神疲疲,口口淡淡不不渴渴,舌舌淡淡白白,苔白腻,脉沉迟或濡缓,病情缠绵,不易速愈苔白腻,脉沉迟或濡缓,病情缠绵,不易速愈。第二十六页,本课件共有61页2.阳黄宜辨湿热轻重阳黄宜辨湿热轻重热热重重于于湿湿身身目目俱俱黄黄,黄黄色色鲜鲜明明,发发热热口口渴渴,恶恶心心呕呕吐吐,小小便便短短赤
17、,便秘,苔黄腻脉弦数。赤,便秘,苔黄腻脉弦数。湿湿重重于于热热身身目目俱俱黄黄,其其色色不不如如热热重重者者鲜鲜明明,头头重重身身困困,胸胸脘脘痞痞满满,恶心呕吐,便溏,苔厚腻微黄,脉弦滑。恶心呕吐,便溏,苔厚腻微黄,脉弦滑。3.辨辨急黄急黄灼阴灼阴口干尿少口干尿少伤气伤气神疲乏力,少气懒言神疲乏力,少气懒言动血动血衄血、便血、尿血衄血、便血、尿血窍闭窍闭神昏谵语神昏谵语第二十七页,本课件共有61页二、治疗原则二、治疗原则黄黄疸疸的治疗大法的治疗大法,主要为主要为化湿邪化湿邪,利小便利小便。化湿可以退。化湿可以退黄黄,如如属湿热属湿热,当清热化湿当清热化湿,必要时还应通利腑气必要时还应通利腑气
18、,以使以使湿热下泄湿热下泄;如属如属寒湿寒湿,应予健脾温化应予健脾温化。利小便利小便,主要是通过淡渗利湿主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如达到退黄的目的。正如金金匮匮要略所说要略所说:“:“诸病黄家诸病黄家,但利其小便但利其小便。”至于至于急黄热毒炽盛急黄热毒炽盛,邪人心营者邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍又当以清热解毒、凉营开窍为主为主;阴黄脾虚湿滞者阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血治以健脾养血,利湿退黄利湿退黄 第二十八页,本课件共有61页三三、证治分类、证治分类(一一一一)阳黄阳黄阳黄阳黄 1 1 1 1、热重于湿证热重于湿证热重于湿证热重于湿证主证:主证:主证:主证:身目俱黄身目
19、俱黄身目俱黄身目俱黄,黄色鲜明黄色鲜明黄色鲜明黄色鲜明;兼证:兼证:兼证:兼证:发热口渴发热口渴发热口渴发热口渴,或见心中懊侬或见心中懊侬或见心中懊侬或见心中懊侬,腹部胀闷腹部胀闷腹部胀闷腹部胀闷,口干而苦口干而苦口干而苦口干而苦,恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐,小便短少黄赤小便短少黄赤小便短少黄赤小便短少黄赤,大便秘结大便秘结大便秘结大便秘结;舌脉:舌脉:舌脉:舌脉:舌苔黄腻舌苔黄腻舌苔黄腻舌苔黄腻,脉象弦数。脉象弦数。脉象弦数。脉象弦数。证机概要证机概要证机概要证机概要:湿热熏蒸湿热熏蒸湿热熏蒸湿热熏蒸,困遏脾胃困遏脾胃困遏脾胃困遏脾胃,壅壅壅壅滞肝胆滞肝胆滞肝胆滞肝胆,胆汁泛溢。胆汁泛
20、溢。胆汁泛溢。胆汁泛溢。治法治法治法治法:清热通腑清热通腑清热通腑清热通腑,利湿退黄。利湿退黄。利湿退黄。利湿退黄。第二十九页,本课件共有61页 代表方代表方代表方代表方:茵陈茵陈茵陈茵陈蒿蒿蒿蒿汤加减。汤加减。汤加减。汤加减。本方有清热通腑本方有清热通腑本方有清热通腑本方有清热通腑,利湿退黄的作用利湿退黄的作用利湿退黄的作用利湿退黄的作用,是治疗湿热黄是治疗湿热黄是治疗湿热黄是治疗湿热黄疸疸疸疸的主的主的主的主方方方方。组组组组成成成成:茵茵茵茵陈陈陈陈清清清清热热热热利湿,疏利肝胆利湿,疏利肝胆利湿,疏利肝胆利湿,疏利肝胆-君;君;君;君;栀栀栀栀子清泄三焦湿子清泄三焦湿子清泄三焦湿子清泄
21、三焦湿热热热热,并可退黄,并可退黄,并可退黄,并可退黄-臣;臣;臣;臣;大黄通利大便,大黄通利大便,大黄通利大便,大黄通利大便,导热导热导热导热下行下行下行下行-佐,佐,佐,佐,三三三三药药药药相配,使湿相配,使湿相配,使湿相配,使湿热热热热之邪从二便排泄,湿去之邪从二便排泄,湿去之邪从二便排泄,湿去之邪从二便排泄,湿去热热热热除,除,除,除,则发则发则发则发黄自退。黄自退。黄自退。黄自退。常用药物:常用药物:常用药物:常用药物:黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下;茯茯茯茯苓、滑石、车前草利湿
22、清热苓、滑石、车前草利湿清热苓、滑石、车前草利湿清热苓、滑石、车前草利湿清热,使邪从小便而去。使邪从小便而去。使邪从小便而去。使邪从小便而去。第三十页,本课件共有61页药物加减:药物加减:1 1、如如胁胁痛痛较较甚甚,可可加加柴柴胡胡、郁郁金金、川川楝楝子子、延延胡胡索索等等疏肝理气止痛疏肝理气止痛;2 2、如如热热毒毒内内盛盛,心心烦烦懊懊憹憹,可可加加黄黄连连、龙龙胆胆草草,以以增增强强清清热解毒作用热解毒作用;3 3、如恶心呕吐,可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。、如恶心呕吐,可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。第三十一页,本课件共有61页2 2、湿重于热证湿重于热证 主证:主证:身目俱黄身目俱黄
23、,黄色不及前者鲜明黄色不及前者鲜明,兼兼证证:头头重重身身困困 胸胸院院痞痞满满,食食欲欲减减退退,恶恶心心呕呕吐吐,腹腹腹腹胀胀胀胀或或或或 大大大大便便搪垢搪垢。舌脉:舌脉:舌苔厚腻微黄舌苔厚腻微黄舌苔厚腻微黄舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。脉象濡数或濡缓。证机概要证机概要:湿遏热伏湿遏热伏 困胆中焦困胆中焦,胆汁不循常道。胆汁不循常道。治法治法:利湿化浊运脾利湿化浊运脾,佐以清热。佐以清热。第三十二页,本课件共有61页 代表方代表方代表方代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。方方方方义义义义:二二二二方方方方
24、比比比比较较较较,前前前前者者者者作作作作用用用用在在在在于于于于利利利利湿湿湿湿退退退退黄黄黄黄,使使使使湿湿湿湿从从从从小小小小便便便便中中中中去去去去;后后后后者作用在于利湿化浊者作用在于利湿化浊者作用在于利湿化浊者作用在于利湿化浊,清热解毒清热解毒清热解毒清热解毒,是湿热并治的方剂是湿热并治的方剂是湿热并治的方剂是湿热并治的方剂。组组组组成成成成:霍香霍香霍香霍香、白寇仁白寇仁白寇仁白寇仁 芳香化浊芳香化浊芳香化浊芳香化浊,行气悦脾行气悦脾行气悦脾行气悦脾;陈皮陈皮陈皮陈皮、石菖蒲、石菖蒲、石菖蒲、石菖蒲 白白白白术术术术、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、泽泽泽泽泻利湿
25、健脾泻利湿健脾泻利湿健脾泻利湿健脾 茵陈、黄茵陈、黄茵陈、黄茵陈、黄芩芩芩芩、连翘、连翘、连翘、连翘、木通、木通、木通、木通利湿清热退黄。利湿清热退黄。利湿清热退黄。利湿清热退黄。第三十三页,本课件共有61页加减:加减:如如湿湿阻阻气气机机,胸胸腹腹痞痞胀胀,呕呕恶恶纳纳差差等等症症较较著著,可可加加入入苍苍术术、厚厚朴朴、半夏半夏,以健脾燥湿以健脾燥湿,行行气和胃气和胃。本证湿重于热本证湿重于热,湿为阴邪湿为阴邪,粘,粘腻难解腻难解,治法当以利湿化浊运脾治法当以利湿化浊运脾为主为主,佐以清热佐以清热,不可过不可过于于苦寒苦寒,以免脾阳受损以免脾阳受损。如治疗失当如治疗失当,迁延日久迁延日久,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 肝胆病证 黄疸精选课件 肝胆 黄疸 精选 课件
限制150内