三甲评审内审员培训.ppt
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1、三甲评审内审员培训主要内容主要内容一、内审员概述一、内审员概述二、如何熟读标准二、如何熟读标准三、三、追踪方法学在评审中的应用追踪方法学在评审中的应用四、四、PDCAPDCA在质量持续改进中的应用在质量持续改进中的应用五、质量管理的常用方法与工具五、质量管理的常用方法与工具内审员的定义CG/T19011-2003质量和环境管理体系审核指南条款给出了审核员的定义:有才能施行审核的人员。通常在内部审核情况下,单位可根据需要确定内审员资格,进展适当培训、评价和确认,赋予内审员一定职责,并执行审核任务。一、内审员概述内审员至少具备的素质内审员的根本才能内审员的职责1234二、如何熟读标准?三级精神病医
2、院评审标准年版第一章至第六章章节条款分布8章章节节 条条款款核心条款核心条款第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性62931+13第二章第二章 医院服务医院服务836413 第三章第三章 患者安全患者安全925263第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2013525812第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进531623第六章第六章 医院管理医院管理11611086合计合计59317526+1308标准条款评价结果9ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监督结果有机制且能有效执行仅有机制或规章或流程,未执行PDCAPDCPDP或无
3、9第一章至第六章通过的要求10项目项目类别类别 第一章至第六章 标准条款 核心条款核心条款 30条条C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%90%60%20%100%70%20%乙等乙等 80%50%10%100%60%10%评审结论:甲等、乙等、评审结论:甲等、乙等、不合格不合格10病人病人为中心中心质量 绩效管理 效劳平安 以医院以医院评审为抓手持抓手持续推推进医院医院质量不断持量不断持续改改进要 点一切根据评审标准“质量 平安 效劳 管理 效率为核心多维度检查 手段多样化制度建立是根底,落实是关键质量管理工具的应用重流程优化及部门协调三、追踪方法学在评审中的应用追踪方法学介绍追
4、踪方法学介绍年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进展专项理论研究与试点评估以“患者为中心的理念,用患者的视角,实际理解医院的效劳品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、效劳经历,或者考察医院的治疗、护理、效劳系统,评估医疗机构对患者平安和质量操作标准的遵从性 追踪方法学检查方法调查访谈科主任及医生护士长护士患者及家属u医院优质护理工作开展情况?u对护理工作满意程度?u优质护理效劳给科室带来的变化?uu病床总数、护士人数、护士资质情况?u科室工作方案u护士排班情况、绩效考核施行、培训落实等u护士长如何进展科室质控?uu岗位职责、工作流程、护理核心制度等u分管患者情况u岗位培训施行、绩效考核等u发生针刺
5、伤怎么办?u火灾等应急程序。u 满意度u 就诊感受u 医院陪护情况u 追踪方法学检查方法追踪方法学检查方法实地访视实地访视建筑布局、环境设施与设备、各级各类人员工作流程与状态等患者分级护理标准落实情况如何保护患者隐私护士发药流程查看护士排班表,理解弹性排班的情况,如何做好合理化分工仪器设备:维修记录、运行记录检查治疗室:备用药、麻精药、抢救药、冰箱用药等追踪方法检查方法追踪方法检查方法查阅资料查阅资料工作记录院科两级PDCA工具使用受权准入管理质量检测指标和数据的应用支持质量改进成效数据和相关文字资料追踪方法检查方法追踪方法检查方法查阅资料查阅资料护理部五年工作规划、开展纲要、工作方案,如何落
6、实?护理部护士人力资源的配置,护士调配方案、名单、人数等。护理部各级人员职责?如何开展优质护理效劳?培训、考核、施行?如何进展护士分层次使用?护理部每年对全院护士的培训与考核:护理核心制度、平安制度、护理技术操作等。护理继续教育开展情况。追踪方法检查方法追踪方法检查方法查阅资料查阅资料不良事件管理:抽查病人的原始资料评估表、压疮护理记录、护理部登记记录及护理记录、科室全年汇总表等。护理部不良事件的总结分析、改进措施。护理质控人员的分工、职责。护理质控管理体系、方式、内容、标准及重点。对检查出的问题,如何表达PDCA循环,并查看详细实例。查看护理部对护士绩效考核资料。追踪方法学个案追踪应用选择患
7、者:MECT患者,急危重患者,转院、转科治疗患者;特殊检查用药及治疗过程复杂的患者;待出院患者。选择起点:门诊、急诊、病房。选择关注内容:1患者就医体验2护理职责落实情况3平安目的、核心制度/流程、的执行情况4质量持续改进情况5设备维护、使用和保养执行情况6护理人力资源情况追踪方法学个案追踪应用追踪方法:住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。根本步骤:1、选病人:住院患者一览表/问护士;病房查看病人状况。2、访视/访谈:主要是病人/家属;当班护士、医师、护士长;陪护、工人等相关人员。3、查阅病历、资料等。详细做法:1、看:环境、病人;2、问:病人/家属、当班护士、医师、护士长;陪护、工人等相
8、关人员。3、追踪:1不同部门/科室医疗护理效劳及协调情况;2优先关注的内容是否落实。追踪方法学个案追踪应用例患者信息:女性,85岁,一级护理,退休老师,因膀胱癌转住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑堵塞病史。2/7因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2天。4/7入住心内科。18/7出现血尿转泌尿外科。此前先后在两家医院住院治疗,也在本院的脑内科、内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。追踪听到病人的原话1、急诊住了2天,环境太差,又脏又臭,特别是厕所,又无衣服换。2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡,不过房间门都翻开。3、第一次B超早上8:00点去,到12:00点才回来。本来约好1
9、0:30,本来有糖尿病想早点,没想到那么久,饿的头晕。第二次B超,2点半送到,4点半做完。憋尿憋得很辛苦,差点忍不住。4、CT室太冷了,叫护士关掉,护士说机器的空调不能调,做完打 叫了3次才有人来,冷得要命。5、工人2天拖一次地,床头柜有时未抹。6、中央空调有黑色东西飘出来。7、我有膀胱冲洗和吊钟,但用了什么药,有什么作用没人告诉我,护士太忙了。8、手术当天插了尿管,很痛,今天第四天了感觉还是痛。追踪听到病人的原话9、有时打针的水很少,一针打下去跳起来,第二天打针的地方就红肿了。我问护士,为什么两支胸腺肽用1ml水?护士说:水多不是更痛?水少一下打完了,忍一下就好了。10、我上次跌倒是因为心慌
10、、腿软,这次跌倒是因为低血糖、低钾,晚上又服安眠药,当时我认为可以上洗手间就去的,没想到又摔了。11、术后护士给我换药时,只是把男家属赶出去,没有屏风遮挡。虽然全是女病人,但敞开了还是很为难。12、管床护士详细不记得,都很热情,态度很好。13、这两天我感觉有点不舒适,有时夜间会出现胸闷,入睡不好,坐起来会好些。14我有糖尿病,这两天大便不好,护士告诉我可以吃火龙果,医生告诉我不能吃。15、输液泵的滴数不准确,我们使用的输液泵已换了第三台了,还是说不准。从病人原话和检查者看到的现象进展问题归类一、就诊环境管理问题 1、急诊住了2天,环境太差。2、工人两天拖地一次,往来人员多有点睡不着二、检查流程
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