第七章辨证.ppt
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1、第七章 辨证主讲 王德海前前 言言一、内容一、内容八纲辩证、八纲辩证、脏腑辩证、脏腑辩证、气血津液辨证、气血津液辨证、六经辨证、六经辨证、卫气营血辨证等。卫气营血辨证等。二、体系二、体系八纲辩证八纲辩证是所有辩证方法的总纲,是对疾是所有辩证方法的总纲,是对疾病所表现出共性的概括;病所表现出共性的概括;脏腑辩证脏腑辩证是各种辩证方法的基础,是以脏是各种辩证方法的基础,是以脏腑理论为基础的,多用于辨内伤杂病;腑理论为基础的,多用于辨内伤杂病;气血津液辨证气血津液辨证是与脏腑辩证密切相关的一是与脏腑辩证密切相关的一种辩证方法;种辩证方法;六经、卫气营血辨证六经、卫气营血辨证主要是针对外感热病主要是针
2、对外感热病的辨证方法。的辨证方法。第一节第一节八纲辨证八纲辨证八纲:指阴阳、表里、寒热、实虚,是八纲:指阴阳、表里、寒热、实虚,是概括证候类型的纲领。概括证候类型的纲领。八纲辩证:八纲辩证:是医生根据四诊收集和掌握是医生根据四诊收集和掌握的各种病情资料,运用八纲进行分析综的各种病情资料,运用八纲进行分析综合,以概括病变部位,性质,邪正盛衰合,以概括病变部位,性质,邪正盛衰及大体类别,作为认识疾病的纲领。并及大体类别,作为认识疾病的纲领。并进一步研究它们之间的相兼、错杂、真进一步研究它们之间的相兼、错杂、真假、转化关系的一种辩证方法。假、转化关系的一种辩证方法。表里辩证表里辩证寒热辩证寒热辩证虚
3、实辩证虚实辩证阴阳辩证阴阳辩证病位病位基本性质基本性质邪正斗争的关系邪正斗争的关系病症类别病症类别一、表里辨证一、表里辨证表里辨证是对外感表里辨证是对外感病发展阶段最基本病发展阶段最基本的认识,它可说明的认识,它可说明病情的轻重浅深及病情的轻重浅深及病机变化的趋势,病机变化的趋势,从而掌握疾病的演从而掌握疾病的演变规律。变规律。包括:表证、里证包括:表证、里证和半表半里证。和半表半里证。(一)、表证(一)、表证指六淫、疫疠、指六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机毛、口鼻侵入机体,正气(卫气)体,正气(卫气)抗邪所表现轻浅抗邪所表现轻浅征候的概括。征候的概括。表表证主要见于外感
4、证主要见于外感疾病的初期阶段。疾病的初期阶段。1 1、特点:、特点:发病急,病程短,病位浅,发病急,病程短,病位浅,有感受外邪的因素可查等。有感受外邪的因素可查等。2 2、证候:、证候:以发热、恶寒、舌苔薄白、以发热、恶寒、舌苔薄白、脉浮为主。兼有头痛身疼,鼻塞流涕,脉浮为主。兼有头痛身疼,鼻塞流涕,喷嚏,咳嗽,气喘,呕吐等症状。喷嚏,咳嗽,气喘,呕吐等症状。3 3、病机:、病机:由于外邪客于皮毛肌腠,阻由于外邪客于皮毛肌腠,阻遏卫气的正常宣发所致。遏卫气的正常宣发所致。4 4、征候分析:、征候分析:六淫邪气客于皮毛肌表,阻六淫邪气客于皮毛肌表,阻遏卫气的正常宣发,郁而发热。卫气受遏,遏卫气的
5、正常宣发,郁而发热。卫气受遏,失其失其“温分肉,肥腠理温分肉,肥腠理”的功能,肌表不的功能,肌表不能得到正常的温煦,故出现能得到正常的温煦,故出现恶风寒恶风寒的症状。的症状。邪气郁滞经络,气血流行不畅,以致邪气郁滞经络,气血流行不畅,以致头身头身疼痛疼痛。邪未入里,舌象尚无明显变化,出。邪未入里,舌象尚无明显变化,出现现薄白苔薄白苔。外邪袭表,正气奋起抗邪,脉。外邪袭表,正气奋起抗邪,脉气鼓动于外,故气鼓动于外,故脉浮脉浮。肺主皮毛,鼻为肺。肺主皮毛,鼻为肺窍,邪气从皮毛、口鼻而入,内应于肺,窍,邪气从皮毛、口鼻而入,内应于肺,肺失宣肃,出现肺失宣肃,出现鼻塞流涕,喷嚏,咽喉痒鼻塞流涕,喷嚏,
6、咽喉痒痛,咳嗽,有汗或无汗痛,咳嗽,有汗或无汗等症状。等症状。5、辩证要点、辩证要点有感受外邪的病因,为外感病初起阶段;有感受外邪的病因,为外感病初起阶段;以寒热并见为必有症状。以寒热并见为必有症状。6、常见表证、常见表证风风寒寒束束表表证证、风风热热犯犯表表证证、风风湿湿遏遏表表证证、燥邪犯表证、暑湿袭表证、风袭表疏证。燥邪犯表证、暑湿袭表证、风袭表疏证。7、类型及其治法、类型及其治法表寒表寒表热表热表虚表虚表实表实治宜辛温发汗(辛温解表)治宜辛温发汗(辛温解表)治宜辛凉解表治宜辛凉解表治宜益气固表治宜益气固表治宜发汗解表治宜发汗解表表寒证以感受寒邪为主,故又称伤寒证。表寒证以感受寒邪为主,
7、故又称伤寒证。其其特点是恶寒重,微发热,无汗,头身痛,苔特点是恶寒重,微发热,无汗,头身痛,苔薄白而润,脉浮紧。其机理是寒邪袭表,卫薄白而润,脉浮紧。其机理是寒邪袭表,卫阳被遏,因其无汗故称伤寒表实证。阳被遏,因其无汗故称伤寒表实证。表热证是感受温热(风热)之邪,又称外感表热证是感受温热(风热)之邪,又称外感风热证,在温病学中属卫分证。风热证,在温病学中属卫分证。其特点是发其特点是发热重,微恶寒,口渴,咽痛,舌质正常或尖热重,微恶寒,口渴,咽痛,舌质正常或尖边稍红,苔薄白而干或苔薄微黄。其机理是边稍红,苔薄白而干或苔薄微黄。其机理是热为阳邪,耗津伤液。热为阳邪,耗津伤液。伤伤风风表表证证以以感
8、感受受风风邪邪为为主主,又又称称太太阳阳中中风风证证。其其特特点点是是恶恶风风,微微发发热热,汗汗出出,脉脉浮浮缓缓。其其机机理理是是风风邪邪袭袭表表,卫卫外外不不固固,营营不不内内守守,营营卫卫失失和和故故汗汗出出;这这与与伤伤寒寒证证的的无无汗汗表表实实相相对对而而言言,故故又又称称中中风风表表虚虚证证。此此外外,肺肺气气不不足足,卫卫表表不不固固,致致自自汗汗、畏畏风风、易易患患感感冒冒,也也称称“表虚表虚”,属内伤病范畴,与表证无关。,属内伤病范畴,与表证无关。(二)、里证(二)、里证指病位深在内指病位深在内(脏腑、气血、(脏腑、气血、骨髓)的病变骨髓)的病变和证候。和证候。1、病因:
9、、病因:表邪渐次内传入里,侵犯脏腑而成。表邪渐次内传入里,侵犯脏腑而成。外邪直接侵犯脏腑,即外邪直接侵犯脏腑,即“直中直中”而病。而病。七情内伤、饮食劳倦等直接损伤脏腑,七情内伤、饮食劳倦等直接损伤脏腑,或脏腑气机失调,气血津精等受病。或脏腑气机失调,气血津精等受病。“里证者,病之在内、在脏也。凡病自内里证者,病之在内、在脏也。凡病自内生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所伤,或为酒色所困,皆为里证。伤,或为酒色所困,皆为里证。”2、辩证要点、辩证要点邪已入里,既不在表,也不在半表半里。邪已入里,既不在表,也不在半表半里。基本特点是无新起恶寒发热并见,以脏基本
10、特点是无新起恶寒发热并见,以脏腑症状为主要表现,其起病可急可缓,腑症状为主要表现,其起病可急可缓,一般病情较重、病程较长。一般病情较重、病程较长。病邪侵入不同的脏腑症状不一,多以辨病邪侵入不同的脏腑症状不一,多以辨实热证、实寒证为主。实热证、实寒证为主。3、类型及其治法、类型及其治法里寒里寒里热里热里虚里虚里实里实温里散热温里散热清热泻火解毒清热泻火解毒补虚补虚攻下攻下(三)、半表半里证(三)、半表半里证指邪气既不在表,指邪气既不在表,也没完全入里,而也没完全入里,而是介于表里之间的是介于表里之间的病变和证候。在六病变和证候。在六经辨证中通常称为经辨证中通常称为少阳病证少阳病证。1、临症:、临
11、症:寒热往来,口苦咽干,目眩,胸寒热往来,口苦咽干,目眩,胸胁苦满,心烦喜吐,不思饮食,脉弦等。胁苦满,心烦喜吐,不思饮食,脉弦等。2、辩证:、辩证:寒热往来为其特征性表现。寒热往来为其特征性表现。3、病机:、病机:指外感病邪由表入里的过程中,指外感病邪由表入里的过程中,邪正分争,少阳枢机不利,病位处于表里进邪正分争,少阳枢机不利,病位处于表里进退变化之中所表现的征候。退变化之中所表现的征候。4、机理、机理病在半表半里,正邪交争,正胜则发热,邪病在半表半里,正邪交争,正胜则发热,邪胜则恶寒,胜则恶寒,寒热交替而作寒热交替而作。胆之经脉循行两。胆之经脉循行两胁,邪犯其地,经气不畅,故见胁,邪犯其
12、地,经气不畅,故见胸胁苦满胸胁苦满。胆热犯胃,胃气失和,故胆热犯胃,胃气失和,故神情默默,不欲饮神情默默,不欲饮食食。热郁则。热郁则心烦心烦,胃气上逆则,胃气上逆则喜呕喜呕。胆热伤。胆热伤津上灼,故津上灼,故口苦咽干口苦咽干。胆与肝合,肝开窍于。胆与肝合,肝开窍于目,邪热循经上干清窍,故目,邪热循经上干清窍,故头目昏眩头目昏眩。肝胆。肝胆气郁,失于柔和,故气郁,失于柔和,故脉劲急有力而弦脉劲急有力而弦。(四)、表里辨证要点(四)、表里辨证要点辨别表证和里证,辨别表证和里证,主要是审察寒热症状、内主要是审察寒热症状、内脏征候是否突出、舌象、脉象等变化脏征候是否突出、舌象、脉象等变化。“一病之表里
13、,全在发热与潮热,恶寒与恶一病之表里,全在发热与潮热,恶寒与恶热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌苔之有无,热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌苔之有无,脉之浮沉以分之。假如发热恶寒,头痛鼻塞,脉之浮沉以分之。假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔(或作薄白),脉息浮,舌上无苔(或作薄白),脉息浮,此表也此表也;如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此里也此里也。”一般来说,外感病中,发热恶寒同时一般来说,外感病中,发热恶寒同时并见的并见的属表证属表证;但发热不恶寒或单寒不热的但发热不恶寒或单寒不热的属里证属里证;寒热往来的寒热往来的属半表半里证属半表半里证。表证表证以
14、头身疼痛,鼻塞或喷嚏为常见病症,内以头身疼痛,鼻塞或喷嚏为常见病症,内脏征候不明显;脏征候不明显;里证里证以内脏征候如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之以内脏征候如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之类表现为主证,鼻塞头身痛等非常见症状;类表现为主证,鼻塞头身痛等非常见症状;半表半里半表半里则有胸协苦满等特有表现。则有胸协苦满等特有表现。表证及半表半里证表证及半表半里证舌苔表化不明显,舌苔表化不明显,里证里证舌苔舌苔多有变化;多有变化;表证表证多见浮脉,多见浮脉,里证里证多见沉脉或其他多种脉象。多见沉脉或其他多种脉象。此外,辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的此外,辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等
15、。轻重、病程的长短等。表证与里证鉴别表表证与里证鉴别表症状症状证型证型寒热寒热其他症状其他症状二便二便舌象舌象脉脉象象表证表证同时出同时出现现常伴有头身疼常伴有头身疼痛,鼻塞流涕痛,鼻塞流涕等;而饮食、等;而饮食、神志等神志等二便多二便多如常如常苔薄苔薄白白浮浮里证里证但寒不但寒不热或但热或但热不寒热不寒内脏证候不明内脏证候不明显显 少见头身少见头身疼痛;而内脏疼痛;而内脏证候突出证候突出便秘或便秘或溏泻;溏泻;尿短赤尿短赤或清长或清长舌色舌色舌苔舌苔有变有变化化沉沉二、寒热辩证二、寒热辩证寒与热是用以概括寒与热是用以概括和辨别和辨别疾病性质疾病性质的的一对纲领。一对纲领。热热是由阳邪亢盛或是
16、由阳邪亢盛或阴液亏虚所致,阴液亏虚所致,寒寒是由阴邪亢盛和是由阴邪亢盛和阳气不足而形成的。阳气不足而形成的。(一)、寒证(一)、寒证阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气受损,或是阳气虚衰而阴寒内盛。受损,或是阳气虚衰而阴寒内盛。1、病因:、病因:感受外界寒邪,或过服生冷寒凉所致,感受外界寒邪,或过服生冷寒凉所致,起病急骤,体质壮实者多为起病急骤,体质壮实者多为实寒证实寒证;因内伤久病,阳气耗伤而阴寒偏盛者,因内伤久病,阳气耗伤而阴寒偏盛者,多为多为虚寒证虚寒证,即阳虚证即阳虚证。风寒袭于肌表,多为风寒袭于肌表,多为表寒证表寒证;寒邪客于脏腑,或因阳气亏虚所致者,
17、寒邪客于脏腑,或因阳气亏虚所致者,多为多为里寒证里寒证。2、临床表现、临床表现恶寒喜暖,耳鼻寒凉,四肢厥冷,多卧恶寒喜暖,耳鼻寒凉,四肢厥冷,多卧少立,肠鸣腹冷,口淡不渴,痰沸涎唾少立,肠鸣腹冷,口淡不渴,痰沸涎唾清稀,小便清长,大便稀溏,舌淡苔白清稀,小便清长,大便稀溏,舌淡苔白而润滑,脉迟或紧。而润滑,脉迟或紧。3、辨证要点、辨证要点阳气不足或阴盛伤阳,是寒证主要病机。阳气不足或阴盛伤阳,是寒证主要病机。阳阳气不足或外邪所伤,不能发挥其温煦形体的气不足或外邪所伤,不能发挥其温煦形体的作用,故见作用,故见形寒肢冷,踡卧,面色晃白形寒肢冷,踡卧,面色晃白;阴;阴寒内盛,津液不伤,故寒内盛,津液
18、不伤,故口淡不渴口淡不渴;阳虚不能;阳虚不能温化水液,以致痰、涎、涕、尿等分泌物,温化水液,以致痰、涎、涕、尿等分泌物,排泄物皆为澄澈清冷排泄物皆为澄澈清冷。寒邪伤脾,或脾阳久。寒邪伤脾,或脾阳久虚,则运化失司而见虚,则运化失司而见大便稀溏大便稀溏。阳虚不化,。阳虚不化,寒湿内生,则寒湿内生,则舌淡苔白而润滑舌淡苔白而润滑。阳气虚弱,。阳气虚弱,鼓动血脉运行之力不足,故鼓动血脉运行之力不足,故脉迟脉迟;寒主收寒主收引,受寒则脉道收缩而拘急,故见引,受寒则脉道收缩而拘急,故见紧脉紧脉。(二)、热证(二)、热证阳阳邪邪致致病病导导致致机机体体阳阳气气偏偏盛盛而而阴阴液液受受损损,或是阴液亏损而阳气
19、偏亢的病变和证候。或是阴液亏损而阳气偏亢的病变和证候。1、病因:、病因:外感风热、暑热、疫疠。外感风热、暑热、疫疠。寒邪、湿邪入里化热。寒邪、湿邪入里化热。内伤久病、阴液耗损过度致阴虚阳亢。内伤久病、阴液耗损过度致阴虚阳亢。情志化火,饮食、痰饮、瘀血。情志化火,饮食、痰饮、瘀血。2、临床表现、临床表现发热、喜冷、喜饮、烦躁不安、吐血、鼻发热、喜冷、喜饮、烦躁不安、吐血、鼻血,小便短赤,大便干结,舌红苔黄而干,血,小便短赤,大便干结,舌红苔黄而干,脉洪数,或精神怠倦头低耳聋等。脉洪数,或精神怠倦头低耳聋等。3、辨证要点、辨证要点以阳热亢盛或阴虚内热为主要机制。以阳热亢盛或阴虚内热为主要机制。以发
20、热、恶热喜冷、脉象洪数为主要以发热、恶热喜冷、脉象洪数为主要症状。症状。有热伤津液的表现,有热伤津液的表现,如渴饮、如渴饮、大便干节、苔黄干燥。大便干节、苔黄干燥。4、机理、机理阳热偏盛,则阳热偏盛,则恶热喜冷恶热喜冷。大热伤阴,津液。大热伤阴,津液被耗,故被耗,故小便短赤小便短赤;津伤则须引水自救,;津伤则须引水自救,所以所以口渴冷饮口渴冷饮。火性上炎,则。火性上炎,则见面红目赤见面红目赤。热扰心神,则热扰心神,则烦躁不宁烦躁不宁。津液被阳热煎熬,。津液被阳热煎熬,则痰、涕等则痰、涕等分泌物黄稠分泌物黄稠。火热之邪灼伤血。火热之邪灼伤血络,迫血妄行,则络,迫血妄行,则吐血衄血吐血衄血。肠热津
21、亏,。肠热津亏,传导失司,势必传导失司,势必大便燥结大便燥结。舌红苔黄舌红苔黄为热为热征,征,舌干少津舌干少津为伤阴。阳热亢盛,加速血为伤阴。阳热亢盛,加速血行,故见行,故见数脉数脉。(三)、寒热证鉴别要点(三)、寒热证鉴别要点寒证热证是寒证热证是机体阴阳盛衰机体阴阳盛衰的反映,是的反映,是疾疾病性质病性质的主要体现,故应对疾病的全部的主要体现,故应对疾病的全部表现进行综合观察,尤其是恶寒发热及表现进行综合观察,尤其是恶寒发热及对寒热的喜恶,口渴与否,面色的赤白,对寒热的喜恶,口渴与否,面色的赤白,四肢的温凉,二便、舌象、脉象等是辨四肢的温凉,二便、舌象、脉象等是辨别寒证与热证的重要依据。别寒
22、证与热证的重要依据。“一病之寒热,一病之寒热,全在口渴与不渴,渴而全在口渴与不渴,渴而消水与不消水,饮食喜热与喜凉,烦躁消水与不消水,饮食喜热与喜凉,烦躁与厥逆,逆之长短赤白,便之溏结,脉与厥逆,逆之长短赤白,便之溏结,脉之迟数以分之。之迟数以分之。假如口渴而能消水,喜假如口渴而能消水,喜冷饮食,烦躁,溺短赤,便结脉数,此冷饮食,烦躁,溺短赤,便结脉数,此热也;假如口不渴或假渴而不能消水,热也;假如口不渴或假渴而不能消水,喜饮热汤,手足厥冷,便溏,脉迟,此喜饮热汤,手足厥冷,便溏,脉迟,此寒也。寒也。”(摘自医学心悟)(摘自医学心悟)寒证与热证鉴别表寒证与热证鉴别表寒热寒热 口渴口渴面面色色四
23、四肢肢神态神态 痰涕痰涕 二便二便舌象舌象 脉象脉象寒证寒证 恶寒恶寒喜热喜热不渴不渴 淡淡白白冷冷 蜷卧蜷卧少动少动清稀清稀色白色白大便稀大便稀溏,小溏,小便清长便清长舌淡舌淡苔白苔白而润而润滑滑迟或迟或紧紧热证热证 恶热恶热喜凉喜凉渴喜渴喜冷饮冷饮红红赤赤热热 仰卧仰卧躁动躁动黄稠黄稠 大便干大便干结,小结,小便短赤便短赤舌红舌红苔黄苔黄而干而干数数三、虚实辩证三、虚实辩证虚实是辨别虚实是辨别邪正盛衰邪正盛衰的纲领,即虚的纲领,即虚与实主要是反映病变过程中人体与实主要是反映病变过程中人体正正气的强弱和致病邪气的盛衰气的强弱和致病邪气的盛衰。实实主要指邪气盛实,主要指邪气盛实,虚虚主要指正气
24、主要指正气不足。所以实与虚是用以概括和辨不足。所以实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领,是别邪正盛衰的两个纲领,是辨证的辨证的基本要求基本要求。(一)、虚证(一)、虚证指的是机体指的是机体因正气不足因正气不足所产生的病所产生的病变和证候。变和证候。1、病因:、病因:先天不足,后天失养,但主要是后天失养为先天不足,后天失养,但主要是后天失养为主。如劳役适度、饮食失调、配种过度、生主。如劳役适度、饮食失调、配种过度、生育过多、久病失治或误治、损伤正气等。育过多、久病失治或误治、损伤正气等。2、临床表现、临床表现体瘦毛焦,头低耳体瘦毛焦,头低耳耷,精神怠倦,行耷,精神怠倦,行走无力,卧多立少,走
25、无力,卧多立少,口色淡白,舌质如口色淡白,舌质如绵,无苔,脉虚无绵,无苔,脉虚无力,动则汗出,气力,动则汗出,气喘等。喘等。3、辨证要点、辨证要点以正气不足,机体功能减退为病理以正气不足,机体功能减退为病理机制,通常邪气不盛。临床上表现机制,通常邪气不盛。临床上表现为五脏阴阳气血亏虚的症状。为五脏阴阳气血亏虚的症状。4、类型及其治法、类型及其治法阴虚阴虚-虚热虚热阳虚阳虚-虚寒虚寒气虚气虚血虚血虚养阴清热法养阴清热法温补法温补法补气为主,着重补益脾肺补气为主,着重补益脾肺以补血养血为主,配合健以补血养血为主,配合健脾补气脾补气(二)、实证(二)、实证指邪气过盛所产生的病变和证候。指邪气过盛所产
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