2023年中医护理病历.docx
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1、2023年中医护理病历 中医护理病历 病人入院评估单 一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、(步行、扶行、抬入、担架、轮椅)入院诊断、入院原因(主诉+现病史),既往史、过敏史(红笔包括药物、食物)等。 二、生理评估 1、护理检查:、P 神志、精神状态:(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷);表情(自如、淡漠);面色(红润、潮红、苍白、萎黄);饮食:(正常、减退、多食易饥、饥不欲食);睡眠:(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);舌质:(暗红、淡红、青紫、);排便:(大便:正常、便秘、腹泻;小便:正常、失禁、尿潴留) 2、病情: 病情观察包括
2、功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。 三、心理社会评估 情志:(开朗、忧虑、易怒、);思维:(正常、混乱);适应能力:(能独力解决问题、寻求别人的帮助);自理能力:(独立、需要帮助、完全依赖);婚姻家庭状态:(和睦);对治疗信心(有、无信心) 住院评估单 住院评估要每周评估一次,评估项目如下: 1、呼吸:(规则、困难) 2、舌象:(质稍红、苔薄黄) 3、脉象:(平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉) 4、神志:(清醒、恍惚、嗜睡、昏迷) 5、面色(红润、潮红、苍白、萎黄) 6、情志:(开朗、忧虑、易怒、) 7、体位(自主、被迫) 8、睡眠:(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠); 9、皮肤(皮
3、肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木) 10、便:正常、便秘、腹泻;尿:正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单 护理记录(注明日期、时间) PIO形式记录,记录护理诊断/问题P(相关因素)、护理措施(I)、结果评价(O) 护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施,这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的,同时要记录你施与护理措施后的效果,也就是说病人的护理问题有无改善。 例:护理诊断/问题(P) 1、皮肤完整性受损 相关因素:与卧床局部组织受压,血瘀气滞有关。 护理措施(I) I 1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。 I 2、每2h翻身1次,轻轻按摩受压部位,促进
4、局部血液循环。 I 3、正确搬动病人,避免拖拉病人皮肤。 评价结果(O)病人皮肤完整、无损伤。 护理诊断(P) 2、疼痛 相关因素:(1)、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关;(2)、与气滞 血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I 1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。 I 2、置病人于舒适的体位,鼓励病人经常翻身。 I 3、根据需要给予热敷。 I 4、支持并抬高疼痛的肢体。 I 5、在疼痛变严重之前,嘱病人使用止痛药物。 I 6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。 评价结果(O)病人自诉疼痛消失或减轻;病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。 护理诊断(P) 3、躯体移动障碍
5、 护理措施(I) I 1、必要时给予止痛剂,并观察疗效。 I 2、病人卧床期间协助生活护理。 I 3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。 评价结果(O) 1、尽管疾病限制躯体活动,病人仍显示出独自活动后的满足 感。 2、能进行良好的躯体运动,无肌肉萎缩,活动好。 护理诊断(P) 4、排便方式改变 相关因素:饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I) I 1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。 I 2、观察并记录腹胀、腹痛情况。 I 3、根据遗嘱给予缓泻剂,灌肠并记录作用效果。 I 4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。 I 5、如病人不能自行入厕,提供便器,养成定时排
6、便习惯。 I 6、给予清淡易消化饮食。 评价结果(O) 1、病人排便正常。 2、排便时疼痛减轻。 3、病人排便失禁程度逐渐减轻。 护理诊断(P) 5、有受伤的危险 相关因素:头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I) I 1、检测生命体征,了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。 I 2、避免突然改变体位,入厕或外出有人陪伴。 I 3、头晕/眩晕发生时,嘱病人卧床休息。 I 4、将日常用品放于伸手可及之处,以便拿取。 I 5、为病人准备行动辅助工具,以防跌倒。 I 6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。 评价结果(O) 1、病人主诉不适症状减轻或消失。 2、病人没有
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- 2023 年中 医护 病历
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