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1、- 1 -呼吸系统(呼吸系统(38-4038-40 分)分) 第一节:慢性阻塞性肺疾病第一节:慢性阻塞性肺疾病 病程发展(一个轴):吸烟吸烟慢支慢支COPDCOPD肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病 慢支+肺气肿=COPD 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 (一)慢支慢支 1、外因: 吸烟吸烟:最常见最常见,主要是支气管杯状细胞增生杯状细胞增生致粘液分泌增多(粘稠痰粘稠痰);纤毛功能下降纤毛功能下降(黄浓痰黄浓痰)。 感染:流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌及肺炎球菌;鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒;简称:慢支感慢支感 染球流感染球流感 理化;气候;过敏(COPDCOPD 与过敏无直接关系与
2、过敏无直接关系)。 2、内因: 自主神经功能失调:副交感神经亢进副交感神经亢进,气道反应性增高气道反应性增高。 呼吸道局部防御和免疫功能降低:IgAIgA 减少减少。 3、气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是 COPD 特征性改变。 (二)阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 狭窄狭窄、塌陷塌陷、融合融合、异常异常-宰相荣毅仁宰相荣毅仁 1、慢支炎症使细支气管部分阻塞细支气管部分阻塞, “气体进多出少气体进多出少,只进不出只进不出” 。 2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨,失去其支架作用,致使呼气时支气管过度缩小或缩闭,导致肺 泡内残气量增加。 3、反复肺部感染和慢性炎症。 4、1-1-抗胰蛋白酶缺乏或异常抗胰蛋
3、白酶缺乏或异常。而先天性的多见于北欧人。一般一提到异常都是指低的,适用于 其他病。 二、病理生理二、病理生理 1、慢支慢支:早期主要为小气道功能异常小气道功能异常,特点:一大一低即闭合容积大闭合容积大,动态肺顺应性降低动态肺顺应性降低-敏敏 感指标感指标。 慢支病理生理慢支病理生理:整(增生)朵(黏液分泌增多)花(鳞状上皮化生)喂(软骨萎缩)羊(炎性细胞浸润)。 COPDCOPD 的最大特点的最大特点:不完全性可逆的气流受限不完全性可逆的气流受限( (治疗后不能完全缓解治疗后不能完全缓解) );支气管哮喘是完全可逆的支气管哮喘是完全可逆的, 两者注意区别两者注意区别。 2、肺气肿肺气肿:呼吸功
4、能主要表现为残气容积增加残气容积增加。 三、临床表现三、临床表现 1、症状:慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点:细菌感染时咳黄色脓性痰细菌感染时咳黄色脓性痰,且且 咳嗽加重咳嗽加重、痰量增加痰量增加。喘息型慢支喘息型慢支有支气管痉挛,可出现喘息,常伴有哮鸣音。 题目中题目中慢支病人出现感染咳黄色脓性痰表示慢支急性发作慢支病人出现感染咳黄色脓性痰表示慢支急性发作。 2、体征:并发肺气肿时出现桶状胸桶状胸或者两肺透亮度增加两肺透亮度增加或者 RV/TLC(RV/TLC(残气容积残气容积/ /肺总量肺总量) ) 40%40%,FEV1FEV180%80%预计值预计值,触觉语颤减弱,叩诊
5、过清音。 四、辅助检查四、辅助检查 肺功能检查肺功能检查 1、慢支:FEV1/FVCFEV1/FVC(一秒用力呼气容积/用力肺活量)70%70%(表明气流受限但不能确定是肺气肿), 正常 80%。评价气流受限的敏感指标评价气流受限的敏感指标。 2、肺气肿:RV/TLCRV/TLC(残气容积/肺总量)40%40%。 五、五、COPDCOPD 的分型的分型:A A 型型:气肿型气肿型( (红喘型红喘型) )张大爷张大爷( (老年人老年人) )爱爱(a)(a)穿红穿红( (红喘红喘) )衣服衣服,不穿紫衣服不穿紫衣服( (无紫无紫 绀绀) )。心功能正常心功能正常( (氧分压氧分压,二氧化碳分压正常
6、二氧化碳分压正常) )。 B B 型型:支气管炎性支气管炎性( (紫肿型紫肿型) )。 C C 型型:其他其他。 六、诊断鉴别诊断六、诊断鉴别诊断- 2 -1、诊断: (1)慢支:根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月每年发病持续三个月,连续两年以上连续两年以上,排除其他原因 “3+2=3+2=慢支慢支” ;每年持续不足三个月,但有明确的客观检查依据亦可诊断。 (2)肺气肿:桶状胸+两肺透亮度增加。 2、鉴别诊断: (1)支气管哮喘:一般无慢性咳嗽、咳痰史,发作时两肺满布哮鸣音,缓解后可无症状缓解后可无症状; (2)支扩支扩:反复咯血反复咯血,肺部固定而持久的局限性湿罗音,杵状指杵状指+X
7、+X 线示卷发症线示卷发症; (3)肺结核:低热、盗汗,痰检可发现结核杆菌; (4)肺癌:痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查(金标准)。 七、七、COPDCOPD 的概念的概念:指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由气道阻塞的轻重通常由 FEV1/FVCFEV1/FVC 降低的降低的 程度来确定程度来确定。肺功能检查结果肺功能检查结果:FEV1FEV1 下降下降,肺活量肺活量下降下降,呼气峰流速呼气峰流速下降下降,肺总量肺总量增加增加,残气量残气量增增 加加。 八、并发症八、并发症 1、肺部急性感染; 2、自发性气胸自发性气胸-突发性突发性:患侧胸部隆起,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱
8、或消失,气管移向气管移向健侧健侧, X 线示气胸征。肺不张是患侧肺不张是患侧。 3、慢性肺心病慢性肺心病:是肺气肿的主要并发症是肺气肿的主要并发症。 九、治疗和预防九、治疗和预防 1、治疗: (1)稳定期:支气管舒张药(沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵(对抗迷走神经)等);茶碱类;糖皮质 激素;祛痰药; (2)急性加重期急性加重期:低流量吸氧低流量吸氧,发生低氧血症者可导管吸氧,浓度 28-30%;吸氧浓度(%)=21+4* 氧流量(L/min)。禁用禁用中枢性镇咳剂如可待因可待因等,以免加重呼吸道阻塞。 (3)COPDCOPD 急性加重伴呼吸功能不全早期急性加重伴呼吸功能不全早期,为防止呼吸功能不
9、全加重最常用方法是为防止呼吸功能不全加重最常用方法是:无创机械通无创机械通 气气。 2、预防:戒烟戒烟是预防 COPD 的重要措施。 注意注意:语颤增加语颤增加:实变实变,梗死梗死,空洞空洞; 语颤减弱语颤减弱:气气多多,水水多多,厚厚了了,堵堵了了。 持续低流量吸氧持续低流量吸氧:慢性支气管炎慢性支气管炎、COPDCOPD、COPDCOPD 所致呼衰所致呼衰; 呼吸末正压通气(PEEP):ARDS; 高压给氧高压给氧:气性坏疽气性坏疽、BuergerBuerger 病病、急性呼衰急性呼衰; 无控制给氧无控制给氧:肺炎肺炎。 第二节:肺动脉高压与肺源性心脏病第二节:肺动脉高压与肺源性心脏病 一
10、、继发性肺动脉高压一、继发性肺动脉高压 1、继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见。 2、COPDCOPD 是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因。肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛。 二、原发性肺动脉高压二、原发性肺动脉高压(PPH(PPH,现改名特发性肺动脉高压现改名特发性肺动脉高压 IPH)IPH) 1、病因及发病机制:迄今病因不明,但绝对跟绝对跟 COPDCOPD 无关无关,COPDCOPD 是继发性肺动脉高压的病因是继发性肺动脉高压的病因。 (1)遗传因素。 (2)免疫因素。 (3)肺血管内皮功能障碍:肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩收缩和舒张因子舒张因
11、子共同调控,前 者主要是血栓素血栓素 A A2 2和内皮素和内皮素-1-1,后者主要是前列环素和一氧化氮前列环素和一氧化氮,由于上述表达不平衡导致肺血管 处于收缩状态从而引起肺动脉高压。 (4)血管壁平滑肌细胞钾离子钾离子通道缺陷:K+外流减少细胞膜除极Ca2+进入细胞内血管收缩。- 3 -2、临床表现: (1)呼吸困难呼吸困难( (首发症状首发症状) )、胸痛、头晕或晕厥、咯血等。 (2)右心导管术:是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH 的诊断标准:静息 mPAP25mmHg,或运动 mPAP30mmHg,PAWP 正常(静息时为 12-15mmHg)。 3、治疗 (1)血管舒张药:
12、钙拮抗剂钙拮抗剂、前列腺素前列腺素、NONO 吸入。 前列腺素(PGE2)具有强烈的舒血管作用,前列腺素前列腺素 R(PEFR(PEF2a2a) )则使静脉收缩则使静脉收缩。 前列环素(PGI2)是在血液组织中合成的一种前列腺素,有抗血小板和舒血管作用。 (2)抗凝治疗:华法令为首选抗凝药。 三、肺源性心脏病三、肺源性心脏病 (一)病因和发病机制(一)病因和发病机制 1、病因:COPDCOPD 最多见最多见,约占 80-90%,其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等。 2、发病机制: (1)先决条件先决条件:肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素:缺氧缺氧是
13、肺动脉高压形成的最关键因素,缺氧可以使血管平滑肌 细胞膜对 CaCa离子离子通透性增加,功能性因素可通过治疗使病情恢复功能性因素可通过治疗使病情恢复; 机械解剖因素解剖因素:慢性缺氧所致肺血管重塑肺血管重塑; 血容量增多和血液粘稠度增加:慢性缺氧产生继发性红细胞增多,血液粘稠度增加。缺氧醛 固酮分泌增加水钠潴留血容量增加。 肺动脉高压诊断标准肺动脉高压诊断标准:静息(显性)mPAP25mmHg 或运动(隐性)mPAP30mmHg(静静 2525 运运 3 3),PAWP 正常(静息时为 12-15mmHg)。 (2)心衰:肺循环阻力增加时,右心发挥其代偿功能,以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心
14、室 肥厚。 (二)临床表现(二)临床表现 1、肺、心功能代偿期代偿期: (1)P2P2 亢进亢进(肺动脉高压引起肺动脉高压引起),三尖瓣区出现收缩期杂音。 (2)剑突下见明显心脏搏动剑突下见明显心脏搏动(提示右心室肥厚或扩大右心室肥厚或扩大),颈静脉充盈颈静脉充盈(胸腔内压升高胸腔内压升高)。 2、肺、心功能失代偿期失代偿期:呼衰【明显发绀、球结膜充血球结膜充血、水肿、颅内压增高、腱反射减弱、病理 反射出现】 、右心衰【全身瘀血(颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性(最特异)、下肢水肿、重者腹水) 】3、实验室检查 (1)X X 线线:首选检查首选检查,右下肺动脉干扩张右下肺动脉干
15、扩张( (肯定有肺动脉高压肯定有肺动脉高压) ),其横径15mm;肺动脉段明显突 出或其高度3mm,心尖上翘心尖上翘;右心室增大症;中央动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根残根”样表现。(2)ECG:电轴右偏、额面平均电轴+90 度;重度顺钟向转位;R RV1V1+S+Sv5v51.05mV1.05mV;肺型 P 波,P 波高耸呈尖峰型( (肺型肺型 P P 波高而尖波高而尖,钟向转位轴右偏钟向转位轴右偏) )。 (3)心超:右心室流出道内径30mm、右心室内径20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比 值2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心室增大。 4、并发症: (1)肺性脑病肺性脑病:慢性肺心病
16、死亡的首要原因慢性肺心病死亡的首要原因;检查检查:首选血气分析首选血气分析。 (2)心律失常:多表现为房早房早及阵发性室上速阵发性室上速,其中以紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速最具特征性。 (3)酸碱失衡及电解质紊乱;前提是保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅。肺心病病人肺心病病人:呼酸呼酸+ +代酸代酸(长期缺氧,二氧 化碳升高,二氧化碳代表呼吸性,升高呼酸)。 5、血气分析血气分析( (三步法三步法) ):分两类:呼吸和代谢。 (1)二氧化碳分压力变化反映呼吸性二氧化碳分压力变化反映呼吸性:升高呼酸,减低呼碱。- 4 -碳酸氢根反映代谢性碳酸氢根反映代谢性:正常值正常值:22-27(22-27
17、(平均平均 24)24),升高代碱,降低代酸。(2)PH 值。正常值是 7.35-7.457.35-7.45。7.35 酸中毒。7.45 碱中毒。PH 在正常范围代偿性。在范 围之外是失代偿。 (3)BE(剩余碱):正常范围:33。反映代谢因素。向负值方向发展:代酸。正值方向发展:代 碱。 (三)治疗(三)治疗:分急性加重期和缓解期治疗。 1、急性加重期: (1)控制感染控制感染:首要措施首要措施。使用敏感的抗生素,不是广谱的。 (2)氧疗。 (3)控制心衰:慢性肺心病患者一般在积极抗感染、改善呼吸功能后心衰能缓解,只有对症治疗 后仍不能改善者,可适当选用利尿、强心剂或血管扩张药。 利尿剂宜选
18、用作用轻、小剂量使用:双克 25mg,1-3 次/日(小剂量即常规剂量的 1/2-2/3)。 强心剂适应证:感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心衰 患者;以右心衰为主要表现而无明显感染者,和(或)出现急性左心衰者。宜选用作用快、排泄快的 洋地黄制剂,常规量的 1/2-1/31/2-1/3。 血管扩张药,对顽固性心衰有一定效果。 2、缓解期: 增强免疫、去除诱因、减少或避免急性发作。 由呼吸系统引发的心力衰竭是肺心病,检查首选 X 线。X 线特点:肺型 P 波高而尖,钟向转位轴右 偏。 第三节:支气管哮喘第三节:支气管哮喘 一、概述一、概述 支气管哮喘:由多种细胞和
19、细胞组分参与的气道气道慢性炎症慢性炎症( (本质本质) ),与气道高反应性气道高反应性有关,并可引 起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状,常常出现广泛多变的 可逆性气流受限可逆性气流受限。可自行缓解或经治疗缓解。 小气道小气道呼气性呼气性;大气道大气道吸气性吸气性。 二、病因和发病机制病因和发病机制 1、病因:目前尚不清楚,可能与多基因遗传有关,同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 2、发病机制: (1)免疫-炎症机制:有关的受体:IgEIgE。气道慢性炎症气道慢性炎症是哮喘的是哮喘的本质本质。 (2)神经调节机制:支气管哮喘与 -肾上腺素受体功能低
20、下肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进有关。 (3)气道高反应性气道高反应性:气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。 三、临床表现临床表现 1、症状: 发作性喘息伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽为主要症状;严重者端坐呼吸,干 咳或者咳大量白色泡沫痰。夜间及凌晨发作加重夜间及凌晨发作加重。可逆性气流受限(自行或治疗可恢复)。 咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状;特点:日轻夜重日轻夜重。 运动型哮喘则多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼困。 2、肺部听诊:哮鸣音、寂静胸寂静胸(寂静胸为重度哮喘发作表现)。 四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查 1、痰液检查:
21、嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多。 2、肺功能检查。 支气管舒张实验支气管舒张实验( (金标准金标准) ):阳性就是哮喘。测定气道气流受限的可逆性测定气道气流受限的可逆性,服用 2-受体激动剂 较用药前 FEV1FEV1 增加增加12%12%,且其绝对值200ml200ml,为舒张试验阳性。 支气管激发试验(BTP)(银标准):阳性:FEV1FEV1 下降下降20%20%。测定气道的反应性测定气道的反应性。- 5 -血气分析。分两类: 急性发作急性发作:氧分压降低,呼吸加快呼吸加快,过度通气,二氧化碳下降二氧化碳下降,导致呼碱呼碱(血气分析)。 严重哮喘严重哮喘:氧分压降低,呼气性呼吸困难,二
22、氧化碳滞留提示病情恶化二氧化碳滞留提示病情恶化,导致呼酸呼酸,合并代酸代酸(氧 分压降低)。 确诊首选支气管舒张试验确诊首选支气管舒张试验( (有发作有发作) )、支气管激发试验支气管激发试验( (没发作没发作) )。 3、X 片:哮喘发作期可见两肺透亮度增加,并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。 4、特异性变应原的检测:IgEIgE 增高增高。 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期(慢性持续期)。 1、急性发作期分度(列几项做题常用的指标,其余见书) 临床特点轻度中度重度危重 脉率(次/分)100100-120120120慢或不规则 奇脉奇脉无
23、可有常有常有奇脉奇脉无 精神状态可有焦虑尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁奇脉 辅助呼吸肌活 动和三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别(注意区别):难以鉴别用氨茶碱难以鉴别用氨茶碱。 (1)可同时用于两种疾病的药:氨茶碱 (2)只能用于支气管哮喘的药:肾上腺素或异丙肾 (3)只能用于心源性哮喘的药:吗啡吗啡(抑制呼吸,降低心肌耗氧量) 异丙肾上腺素:主要用于支气管哮喘急性发作,以舌下或喷雾给药,疗效快而强,反复应用可因 受体的生理性向下调节而产生耐药性,止喘疗效下降,同时对体内肾上腺素等舒张支气管的作用产 生耐药,故异丙肾上腺素不可反复用于支气管哮喘病
24、人。 3、支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别:两肺布满哮鸣音,对 2受体激动剂受体反应好。 4、支气管哮喘可并发:气胸、纵膈气肿、肺不张等。 六、治疗与预防六、治疗与预防 1、脱离变应原脱离变应原。 2、药物治疗:支气管舒张药(2 2- -受体激动剂受体激动剂是缓解急性发作的首选药是缓解急性发作的首选药)。 (1)支气管舒张药:短效的2-受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)、长效的 2-受体激动剂(沙 美特罗)、抗胆碱药(异丙托溴铵异丙托溴铵-阻断节后迷走神经阻断节后迷走神经,降低迷走神经兴奋性降低迷走神经兴奋性)、茶碱类(氨茶碱),安 全有效浓度:6-15 微克/毫升。 (2)控制哮喘发作药控制哮
25、喘发作药:是治疗哮喘气道炎症的药物。 糖皮质激素糖皮质激素是当前控制哮喘发作最为有效控制哮喘发作最为有效( (不是最好的方法不是最好的方法) )的药物; 吸入治疗吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用最常用方法;布地奈德不良反应最小布地奈德不良反应最小。 白三烯白三烯(LT)(LT)调节剂调节剂:曲尼司特,扎鲁司特;其他(酮替酚,氯雷他定)。 色甘酸钠色甘酸钠:非糖皮质激素抗炎药,可可预防预防哮喘发作哮喘发作,不能作为治疗药不能作为治疗药。 3、正压机械通气指征: (1)呼吸表浅有暂停现象; (2)神志不清或昏迷; (3)充分氧疗后 PaO260mmHg; (4)PaCO250-60mmH
26、g。 支气管哮喘急性发作治疗原则支气管哮喘急性发作治疗原则:能吸入不口服能吸入不口服,能口服不注射能口服不注射。 轻度轻度:间断吸入间断吸入糖皮质激素如倍氯米松倍氯米松 200-500ug。不能控制口服 2-受体。 中度中度:规则吸入规则吸入糖皮质激素如倍氯米松 500-1000ug。可以口服或静滴 2-受体,必要时静滴。 重度重度:静脉滴注静脉滴注糖皮质激素(氢可等)。持续吸入 2-受体。- 6 -有型呼衰(两个指标不正常,二氧化碳储留):机械辅助通气机械辅助通气(呼吸机)。 第四节:支气管扩张第四节:支气管扩张 一、概念一、概念 支气管扩张是指各种原因导致的支气管结构破坏,引起支气管异常和
27、持久性扩张。3 大临床表现 为慢性咳嗽慢性咳嗽、大量脓痰大量脓痰、反复咯血反复咯血(支扩的特异性)。 咯血咯血:支扩支扩、肺结核肺结核、肺癌肺癌、二狭二狭,但支扩为反复咯血但支扩为反复咯血。 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 1、主要病因主要病因:支气管支气管- -肺组织感染肺组织感染( (常见常见铜绿假单胞菌即绿脓铜绿假单胞菌即绿脓) )和支气管阻塞支气管阻塞。 2、诱因诱因:婴幼儿期有麻疹麻疹、百日咳百日咳、支气管感染病史支气管感染病史;1-抗胰蛋白酶缺乏。 3、病变常累及两肺下部支气管,好发部位为左下叶和舌叶支气管左下叶和舌叶支气管。 三、临床表现三、临床表现 1、慢性咳嗽+大量脓痰
28、+反复咯血。 2、干性支扩干性支扩:反复咯血反复咯血,无咳嗽咳痰等症状无咳嗽咳痰等症状,好发于好发于引流良好的上叶支气管引流良好的上叶支气管,不易发生感染。 肺结核引起肺结核引起的支扩好发部位的支扩好发部位:上叶的尖端上叶的尖端,下叶的背段下叶的背段( (勾肩搭背勾肩搭背) )。 3、体征:背部固定而持久的粗湿啰音背部固定而持久的粗湿啰音,杵状指杵状指。 4、痰量评估严重程度:轻度10ml/d,中度中度 10-150ml/d10-150ml/d,重度150ml/d;放置收集的痰液,分 3 层为肺脓肿,分分 4 4 层为支扩层为支扩。 四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查 1、胸片:早期轻症
29、者无特殊发现。 (1)支气管柱状扩张柱状扩张-轨道征轨道征;(2)支气管囊状扩张囊状扩张-卷发征卷发征/ /蜂窝征蜂窝征。 注意注意:肺动脉高压-残根残根;支气管肺癌沿支气管纵轴浸润蔓延-鼠尾征鼠尾征。 2、高分辨高分辨 CTCT(HRCT):最好且常用,首选首选确诊手段。没有 CT 选 X 线。 3、支气管造影:主要用于术前准备。 五、并发症五、并发症:慢性呼衰和慢性肺心病、肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿、休克或窒息。 六、治疗六、治疗 1、治疗基础疾病。大咯血时首选垂体加压素垂体加压素或酚妥拉明。 2、控制感染:重症患者特别是假单胞菌感染者,须选用抗假单胞菌抗生素静滴(头孢他啶头孢他啶等)。
30、3、改善气道受限:使用支气管舒张剂。 4、清除气道分泌物:雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶重组脱氧核糖核酸酶,可通过阻断中性粒细胞释放 DNA 即降低痰液 粘稠度。 5、外科手术:出血量大,经内科治疗无效时可考虑支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞或手术治疗。 病变局限,经内科治疗无效时可手术切除病变肺叶手术切除病变肺叶,否则采用支气管栓塞术治疗。 6、引流排痰引流排痰:引流体位为病变肺部取高位病变肺部取高位,引流支气管开口向下,每 2-4 小时引流一次,每次 15-30 分钟。 第五节:肺炎第五节:肺炎 一、概述一、概述 1、解剖分类解剖分类: (1)大叶性肺炎:肺实质炎症,致病菌多为肺炎球菌肺炎球菌,也
31、叫肺炎球菌肺炎。多有稽留热。 (2)小叶性肺炎:致病菌主要为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌等,也叫葡萄球菌肺炎。 (3)间质性肺炎:以肺间质为主的炎症,包括:支原体肺炎和衣原体肺炎等。 2、按病因分类(按病因分类(6 6 类)类): (1)细菌性:细菌性肺炎是最常见的肺炎。 (2)非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎:如军团菌、支原体和衣原体等。特点:没有细胞壁没有细胞壁,不能用不能用 -内内 酰胺类酰胺类,主要用大环内酯类大环内酯类( (如红霉素如红霉素) )和四环素类和四环素类。非典病原无胞壁非典病原无胞壁, 无效靠两环无效靠两环。 3、患病环境分类患病环境分类:- 7 -(1)院外获得
32、性肺炎(社区获得性肺炎社区获得性肺炎)致病菌:G+多见,常见的有肺炎球菌; 在院外在院外( (院外获得性肺炎院外获得性肺炎) )踢足球踢足球( (肺炎球菌肺炎球菌) )。 (2)院内获得性肺炎:G-G-杆菌最常见杆菌最常见,包括:铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、肺炎克雷伯杆菌、肠杆 菌属等。 一个老伯一个老伯( (克雷白杆菌克雷白杆菌) ),在院子里种绿色在院子里种绿色( (绿脓杆菌绿脓杆菌) )蔬菜蔬菜。老伯是搬砖老伯是搬砖( (砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰) )的的。 A.无感染高危因素无感染高危因素:以球流感以球流感为代表。无感球流感无感球流感 B.有感染高危因素有感染高危因素:有感有感金铜杆
33、金铜杆(金葡菌金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属) 二、几种常见的肺炎二、几种常见的肺炎 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 (大叶性肺炎)葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 (小叶性肺炎)肺炎克雷伯杆菌肺肺炎克雷伯杆菌肺 炎炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎发发 病病 人人 群群青壮年小孩或年老体弱 者老年,营养不良, COPD 及全身衰竭 者儿童、青年人, 肺间质性肺炎致致 病病 菌菌肺炎链球菌(G+球菌);其致 病力是由于由于多糖多糖荚膜荚膜对组织对组织 的侵袭作用的侵袭作用,肺炎球菌不产肺炎球菌不产 生毒素生毒素,不引起肺组织坏死不引起肺组织坏死 和空洞和空洞,病变消散后肺组织病变消散后肺组织 结构和功能不改变结
34、构和功能不改变,不会引不会引 起支气管炎起支气管炎。金葡菌(G+球菌); 感染途径包括呼 吸道吸入和经血 循环抵达肺部两 种。 “脓脓”字想字想 到金葡菌到金葡菌肺炎克雷伯杆菌 (院内获得性肺炎 的主要致病菌) 肺炎支原体临临 床床 表表 现现诱因诱因:淋雨淋雨、受凉受凉、疲劳疲劳、 醉酒后醉酒后咳嗽,咳痰(铁锈色铁锈色); 呈急性发热病容,口角鼻周口角鼻周 单纯疱疹单纯疱疹,肺实变时叩诊浊肺实变时叩诊浊 音音、语颤增强并语颤增强并可闻及支气支气 管呼吸音管呼吸音;不引起气管移位不引起气管移位;并发症:感染性休克感染性休克、胸膜 炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、 关节炎、肺肉质变肺肉质变。多急骤起病
35、,寒 战,高热(多高 达 39-40 度), 胸痛,咳痰(黄黄 色脓痰或粉红色色脓痰或粉红色 乳状脓痰乳状脓痰) 并发症:可引起 肺脓肿肺脓肿。急性起病,高热, 咳嗽,咳痰(典型 的痰呈砖红色胶冻砖红色胶冻 状状)和胸痛。常伴 畏寒,气急、心肌, 可早期出现休克休克。起病较缓慢,多 有咽痛,咳嗽, 发热、头痛、肌 痛等。咳嗽常为 阵发性干咳阵发性干咳,刺刺 激性呛咳激性呛咳。实实 验验 室室 检检 查查白细胞升高达(10-20) *109/L,中性粒细胞多在 80%以上,并有核左移,细 胞内可见中毒颗粒。白细胞增高、中 性粒细胞比例增 加、可见核左移 和中毒颗粒。痰直接涂片镜检, 可见有荚膜包
36、围的荚膜包围的 短粗革兰染色阴性短粗革兰染色阴性 杆菌杆菌的典型表现。凝集试验凝集试验敏感性 与特异性均不理 想。现认为确诊确诊 首选血清学检查首选血清学检查。X X 线线大片炎症浸润阴影浸润阴影或实变实变 ( (白影白影) )影影,在实变阴影中可 见支气管充气征支气管充气征。肺段或肺叶实变, 可形成空洞空洞( (气气 液平面液平面) ),或小 叶状浸润,其中 有单个或多发的 液气囊腔液气囊腔(气液气液 平面平面)。肺叶实变,多为右 肺上叶、双肺下叶, 可有多发性蜂窝状多发性蜂窝状 脓肿脓肿,可见叶间裂叶间裂 下垂下垂(弧形下坠弧形下坠)- 炎性渗出物的重力炎性渗出物的重力 作用作用。早期早期
37、主要为肺下肺下 叶间质性肺炎改叶间质性肺炎改 变变,发生肺实质 病变后常于一侧 肺部出现边缘模边缘模 糊糊的斑片状阴影斑片状阴影, 呈支气管肺炎征 象。- 8 -治治 疗疗1、首选青霉素首选青霉素 G G。 2、病情稍重者,PG240 万- 480 万 U/d,ivgtt,1 次/6-8 小时静脉滴注,分 3 次静滴; 重症及并发脑膜炎者,可增 值 1000 万-3000 万 U/d,分 4 次静滴。 3、过敏或者耐药选三代头 孢或者喹诺酮类。头孢唑林头孢唑林 是二代的不能用是二代的不能用。对青霉素耐药对青霉素耐药。 用用 2 2,3 3 代头孢代头孢, 如果耐受则用万万 古霉素古霉素(MRS
38、A(MRSA 直直 接用接用) )、替考拉 宁等。首选首选三代头孢三代头孢+ +氨氨 基糖苷类基糖苷类抗生素。首选首选大环内酯类大环内酯类, 如红霉素红霉素,罗红 霉素,阿奇霉素。注意注意: 1.进行性呼吸困难就是进行性呼吸困难就是 ARDS(ARDS(呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症) ),氧疗不管用氧疗不管用,只能用只能用 PEEP(PEEP(呼吸末正压通气呼吸末正压通气) )。 2.肺炎导致的呼吸困难肺炎导致的呼吸困难,是由于缺氧由于缺氧,不是动静脉分流不是动静脉分流。 3.近期旅游近期旅游支原体支原体;冠周炎冠周炎厌氧菌厌氧菌。 4.空洞空洞-小叶小叶。有有“脓脓”字字-金葡菌金葡菌,可忽
39、略年龄可忽略年龄。厌氧菌厌氧菌-“臭臭”字字。 5.头孢分代头孢分代: 第一代第一代:头孢噻吩钠 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢克罗 头孢噻啶 头孢来星 头孢乙腈 头孢匹林 头孢替唑。 第二代第二代:头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢克洛 头孢替安头孢替安 头孢美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西。 第三代第三代:头孢噻肟钠头孢噻肟钠 头孢哌酮(对 G-菌敏感) 头孢他啶头孢他啶 头孢曲松头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹 胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯 头孢米诺 头孢罗齐。 第
40、四代第四代:头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南。 6.肺炎链球菌只侵犯肺泡肺炎链球菌只侵犯肺泡,不侵犯支气管不侵犯支气管,因此不会出现支气管炎的并发症因此不会出现支气管炎的并发症。 7.阵发性干咳阵发性干咳,刺激性呛咳刺激性呛咳-如果是儿童就是肺炎支原体肺炎如果是儿童就是肺炎支原体肺炎;如果是中老年人就是肺癌如果是中老年人就是肺癌。 8.支原体肺炎检查支原体肺炎检查-冷凝集试验冷凝集试验( (最好的最好的) )。已知冷阳性,首选 X 线,检查为斑片状阴影。有冷选有冷选 冷冷,没冷选没冷选 X X 线线。 三、真菌性肺炎三、真菌性肺炎:治疗首选首选氟康唑氟康唑,对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以
41、及重症患者宜选 择两性霉素两性霉素 B B 或伏立康唑、卡泊芬净。 四、肺孢子菌肺炎四、肺孢子菌肺炎(PCP)(PCP):机会感染性疾病机会感染性疾病。首选 SMZ 又叫磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑(复方新诺明复方新诺明),疗程 2121 天天, 如果合并明显的低氧血症(呼吸空气时氧分压70mmHg),需静脉用药,同时加用糖皮质激素。 第六节:肺脓肿第六节:肺脓肿 一、分类及发病机制一、分类及发病机制 1、吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿(原发性肺脓肿-肺原来健康):经口鼻咽吸入致病,病原菌为厌氧菌厌氧菌。(牙槽脓 肿等脓性分泌物被吸入可以致病)。臭痰。 2、血源性肺脓肿血源性肺脓肿:多有皮肤外伤、疔、痈等所
42、致的感染中毒症,致病菌以金葡菌金葡菌、表皮葡萄球菌 及链球菌多见。金葡菌是金葡菌是疔疔、痈痈原发灶原发灶。 3、继发性肺脓肿继发性肺脓肿(开始肺就有问题):由金葡菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等细菌性肺炎、 支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等引起;小儿肺脓肿则以支气管异物阻塞导致最多见小儿肺脓肿则以支气管异物阻塞导致最多见。二、临床表现二、临床表现 1、症状:吸入性肺脓肿多有吸入感染因素(齿、口、咽喉感染灶,手术、醉酒、劳累、受凉和脑 血管病变等),急性起病,畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰大量脓臭痰等;咯血;胸痛;精神不振、乏力、食欲 减退等全身中毒症状。血源性肺脓肿多有原发病灶(疔、
43、痈等)。- 9 -2、体征:肺实变体征,可闻及可闻及支气管呼吸音支气管呼吸音;慢性肺脓肿的肺外表现:杵状指杵状指。 3、辅助检查:急性肺脓肿 WBC(20-30)*109/L,N90%;X-ray 示脓肿形成后,出现圆形透亮区和圆形透亮区和 气液平面气液平面( (空洞和液平空洞和液平) )。 三、治疗三、治疗 1、原发性:抗生素抗生素( (青霉素青霉素) ),总疗程总疗程 8-128-12 周周,直至 X 线胸片空洞和炎症消失,或仅有少量的残 留纤维化,以及体温正常体温正常、咳嗽咳痰消失可以停药咳嗽咳痰消失可以停药。 血源性:头孢类。 2、脓液引流:提高疗效的有效措施。 3、手术适应症:肺脓肿
44、病程超过 3 个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm 以上)估计 不易闭合者;大咯血经内科治疗无效或危及生命;伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效 不佳者;支气管阻塞,如肺癌。 注意:急性肺脓肿一般没有急性肺脓肿一般没有杵状指杵状指,有的话说明存在慢性改变有的话说明存在慢性改变。 第七节:肺结核第七节:肺结核 一、结核病的发生与发展一、结核病的发生与发展 1、原发综合征是指既有原发病灶原发病灶,又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺 门淋巴结而引起的淋巴结肿大淋巴结肿大。 2、磷脂磷脂:有抗原性,参与形成结核结节结核结节。蜡质蜡质:参与形成空洞形成空洞、干酪液化干酪液
45、化。 二、临床表现二、临床表现 1、症状:全身结核中毒症状,如低热低热、盗汗盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等,育龄女性可有月经 不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血(不是反复咯血)。 肺结核-低热、盗汗,咳嗽咳嗽、咳痰和咳血。首选检查:X 线。 肾结核-低热、盗汗,尿血尿血。 2、体征:触诊语颤增强、叩诊呈浊音;结核性风湿症。 三、辅助检查三、辅助检查 1、胸片胸片:首选检查首选检查,也是早期诊断方法也是早期诊断方法。可判断有无活动性。 2、年龄年龄不能作为原发性和继发性肺结核的区别依据。 3、痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查:确诊或者最好确诊或者最好-痰找结核杆菌痰找结核杆菌;抗
46、酸性抗酸性。 4、痰结核菌素试验(PPD):注射 48-7248-72 小时小时后测量记录结果:硬结直径4mm 为阴性(); 5-5- 9mm9mm 为一般阳性为一般阳性(+)(+),10-19mm 为中度阳性(+),20mm 或20mm,但有水泡或坏死为强阳性(+)。 PPDPPD 选项里有永远不选选项里有永远不选,但题干中提到但题干中提到 PPDPPD 是阳性一定诊断为肺结核是阳性一定诊断为肺结核。 四、诊断标准四、诊断标准 分 5 型:原发性肺结核、血行播散性肺结核、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜 炎 1、原发性肺结核原发性肺结核(型型) ):最易自愈类型。 (1)包含原
47、发综合征和胸内淋巴结结核,多见于少年儿童。 (2)胸片示哑铃型哑铃型阴影,即原发病灶原发病灶( (位于上叶底部位于上叶底部、下叶上部下叶上部) )(记忆:楼板楼板)、引流淋巴管炎和 肺门淋巴结肿大,形成典型的原发综合征原发综合征。 2、血行播散性肺结核血行播散性肺结核(型型) ):最严重类型最严重类型。胸片和 CT 检查开始为肺纹理重,症状出现两周左右 可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影粟粒状结节阴影( (特点特点) )。最容易并发最容易并发脑膜炎脑膜炎。 3、继发性肺结核继发性肺结核:多发生在成人,X 线多样性,好发在上叶尖后段和下叶背段上叶尖后段和下叶背段。 (1)
48、浸润性肺结核浸润性肺结核(型型) ):为为成人成人继发性肺结核最常见的类型继发性肺结核最常见的类型,多发生在肺尖和锁骨下肺尖和锁骨下;X 线表 现为小片状或斑点状阴影,可融合形成空洞。特点特点:X X 线云雾状改变线云雾状改变。 (2)慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核(型型) ):流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源结核病菌重要的社会传染源;病灶呈纤维厚厚 壁空洞壁空洞、肺门太高和肺纹理呈垂柳样;特点特点:传染性最强传染性最强。X X 线厚壁空洞线厚壁空洞。垂柳症垂柳症( (向患侧移位)向患侧移位) , 气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。- 10 -(3)结核球:病灶直径在 2-4c
49、m 之间,多3cm,内有钙化灶或液化坏死形成空洞,伴有卫星灶。(4)干酪样肺炎干酪样肺炎:属于继发性浸润性肺结核属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶 解区,呈虫蚀样空洞虫蚀样空洞。 4、结核性胸膜炎结核性胸膜炎(型型) )。 注意注意:原发性肺结核和继发型肺结核的区别原发性肺结核和继发型肺结核的区别:原发伴肺门淋巴结肿大原发伴肺门淋巴结肿大,继发的不肿大!继发的不肿大! 五、治疗和预防原则及措施五、治疗和预防原则及措施 1、原则:早期早期、规律规律、全程全程、适量适量、联合联合。短程化疗 6-96-9 个月,必须有异烟肼和利福平必须有异烟肼和利福平。标准标准 12-1812-18 个月个月。 2、常用抗结核药物: (1)异烟肼异烟肼(INH,H):计量:成人剂量每日每日 300mg300mg,顿服;作用机理作用机理:抑制抑制 DNADNA 与细胞壁合成与细胞壁合成。 不良反应为不良反应为周围神经炎周围神经炎,VitBVitB6 6对症
限制150内