讲课肛管直肠瘘演示教学.ppt
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1、讲课肛管直肠瘘病例特点:1.1.患者系中年男性,起病缓,病程长。患者系中年男性,起病缓,病程长。2.2.症见症见:以反复肛旁硬结疼痛溢脓以反复肛旁硬结疼痛溢脓1 1月为主要临床表现。月为主要临床表现。3.3.中医望、闻、切诊:患者神志清楚,精神尚可,面色红;口无异中医望、闻、切诊:患者神志清楚,精神尚可,面色红;口无异味,未闻及特殊气味;舌红,苔黄,脉滑数。味,未闻及特殊气味;舌红,苔黄,脉滑数。4.4.体格检查体格检查:T36.4:T36.4,P80P80次次/分,分,R19R19次次/分,分,BP139/89mmHgBP139/89mmHg,心,心肺腹未及明显异常。专科情况:视诊:肛门居中
2、无畸形,肛缘可见结肺腹未及明显异常。专科情况:视诊:肛门居中无畸形,肛缘可见结缔组织增生,缔组织增生,1 1点位距肛缘约点位距肛缘约2cm2cm处可见一硬结突起,周围红肿污秽,处可见一硬结突起,周围红肿污秽,面积约为面积约为3x3cm3x3cm大小。指诊:肛旁硬结轻压痛,按压可见脓性分泌物大小。指诊:肛旁硬结轻压痛,按压可见脓性分泌物溢出,可触及皮下条索状物通向肛门,溢出,可触及皮下条索状物通向肛门,1212点位肛窦深大,肛直环软,点位肛窦深大,肛直环软,未触及直肠包块,指套无明显血染。镜检:可见齿线上方未触及直肠包块,指套无明显血染。镜检:可见齿线上方3 3、5 5、7 7、9 9、1111
3、点位痔核隆起,未见明显出血点。点位痔核隆起,未见明显出血点。1212点肛窦深大色暗红。点肛窦深大色暗红。5.5.辅助检查辅助检查:血常规血常规(2014.12.23):WBC 10.98 10(2014.12.23):WBC 10.98 109/L9/L、Lym%Lym%18.90%18.90%、Neu%72.10%Neu%72.10%。大便隐血。大便隐血(2014.12.23):+(2014.12.23):+。入院诊断中医诊断:中医诊断:1 1、肛漏、肛漏 湿热下注湿热下注 2 2、痔、痔 湿热下注湿热下注西医诊断:西医诊断:1 1、肛瘘、肛瘘 2 2、混合痔、混合痔肛门直肠瘘简称肛瘘肛门直
4、肠瘘简称肛瘘,是指直肠、肛管与周围皮,是指直肠、肛管与周围皮肤相通的瘘管。祖国医学称为肤相通的瘘管。祖国医学称为“痔瘘痔瘘”,俗称,俗称“屁屁瘘瘘”或或“偷粪老鼠偷粪老鼠”。由由原发性内口原发性内口,瘘管瘘管和和继发性外口继发性外口三部分组成,三部分组成,内口为原发性,绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。内口为原发性,绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发的,在肛管周围皮肤上,常不止一个。外口是继发的,在肛管周围皮肤上,常不止一个。【病因】【病因】一、祖国医学观点一、祖国医学观点祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后,祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后,余毒未尽,蕴结不散,血行不畅,或因肺
5、、脾两余毒未尽,蕴结不散,血行不畅,或因肺、脾两虚所致。故宋太平圣惠方说,虚所致。故宋太平圣惠方说,“失痔瘘者,失痔瘘者,由诸痔毒气,结聚肛边由诸痔毒气,结聚肛边穿穴之后,疮口不合,穿穴之后,疮口不合,时有脓血,肠头肿痛,经久不差,故名痔瘘也。时有脓血,肠头肿痛,经久不差,故名痔瘘也。”1.外感风、热、燥、火、温邪外感风、热、燥、火、温邪 2.痔疮久治不愈,变生为瘘痔疮久治不愈,变生为瘘 3.湿热内生湿热内生 4.局部气滞血淤局部气滞血淤二、现代医学观点二、现代医学观点血行感血行感染染肛瘘肛瘘会阴部会阴部手术手术溃疡性溃疡性大肠炎大肠炎克罗恩克罗恩病病直肠癌直肠癌直肠肛直肠肛门损伤门损伤肛门裂
6、肛门裂结核结核肛门周肛门周围脓肿围脓肿其他:其他:如淋巴肉芽肿,尾骶骨骨髓炎,直肠、如淋巴肉芽肿,尾骶骨骨髓炎,直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。瘘。二、现代医学观点二、现代医学观点肛肛门门直直肠肠周周围脓肿围脓肿自然自然溃溃破或切开后破或切开后长长期不愈合,期不愈合,形成肛瘘的原因有:形成肛瘘的原因有:原原发发内口内口继续继续感染感染长长期慢性炎症以及反复感染期慢性炎症以及反复感染肛肛门门直直肠肠周周围围支持支持组织组织,特,特别别是括是括约约肌的收肌的收缩缩可可致管道排致管道排脓脓不不畅畅,使感染沿括,使感染沿括约约肌肌间间隙蔓延。隙蔓延
7、。【分类】【分类】一、按临床分类一、按临床分类1低位单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘2 低位复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘3 高位单纯性肛瘘高位单纯性肛瘘4 高位复杂性肛瘘高位复杂性肛瘘二、按内外口分类二、按内外口分类1.外瘘:外瘘:只有外口无内口只有外口无内口(外盲瘘外盲瘘)2.内瘘;内瘘;只有内口无外口只有内口无外口(内盲瘘内盲瘘)3.全瘘:全瘘:有内口,有外口,相互穿通有内口,有外口,相互穿通三、按瘘管的形状分类三、按瘘管的形状分类1.直瘘:直瘘:管道较直,内外口相对,形成一根直线管道较直,内外口相对,形成一根直线2.弯曲瘘:弯曲瘘:瘘管行径弯曲,内外口不相对。瘘管行径弯曲,内外口不相对。3.后马蹄形
8、肛瘘:后马蹄形肛瘘:瘘管行径弯曲,呈蹄铁状,在肛瘘管行径弯曲,呈蹄铁状,在肛门后方,内口在后正中隐窝处。门后方,内口在后正中隐窝处。4.前马蹄形肛瘘:前马蹄形肛瘘:瘘管行径弯曲,呈蹄铁状,在肛瘘管行径弯曲,呈蹄铁状,在肛门前方,较后蹄铁形肛瘘少见。门前方,较后蹄铁形肛瘘少见。5.环形瘘:环形瘘:环绕肛管或直肠的瘘管,手术较困难、环绕肛管或直肠的瘘管,手术较困难、复杂。复杂。四、按瘘管与内、外括约肌关系分类四、按瘘管与内、外括约肌关系分类1.1.皮下瘘,皮下瘘,皮下瘘,皮下瘘,在肛门皮下,较浅,位置较低。在肛门皮下,较浅,位置较低。2.2.粘膜下瘘,粘膜下瘘,粘膜下瘘,粘膜下瘘,在直肠粘膜下较浅
9、,位置较高。在直肠粘膜下较浅,位置较高。3.外括约肌浅层与皮下层之间的瘘管。外括约肌浅层与皮下层之间的瘘管。4.外括约肌浅层与深层之间的瘘管。外括约肌浅层与深层之间的瘘管。5.外括约肌深层与肛提肌之间的瘘管外括约肌深层与肛提肌之间的瘘管(通过肛直环通过肛直环上方上方)。五、按病理分类五、按病理分类1.化脓性肛瘘,化脓性肛瘘,管瘘多为急性感染管瘘多为急性感染(大肠杆菌感染大肠杆菌感染多见多见),局部红肿热痛明显,脓液多黄稠,临床多,局部红肿热痛明显,脓液多黄稠,临床多见。见。2 结核性肛瘘,结核性肛瘘,瘘管多为慢性化脓性炎症。局部红、瘘管多为慢性化脓性炎症。局部红、肿、热、痛不明显,脓液多稀薄,
10、或有干酪样流出肿、热、痛不明显,脓液多稀薄,或有干酪样流出物。临床较少见,约占肛瘘病人的物。临床较少见,约占肛瘘病人的10%15%。1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行了分类。诊断标准进行了分类。一、按病源分一、按病源分 化脓性肛瘘和结核性肛瘘化脓性肛瘘和结核性肛瘘 二、按病变程度分二、按病变程度分 低位低位 低位低位单纯性肛瘘单纯性肛瘘 复杂性肛瘘复杂性肛瘘 高位高位 高位高位 前位前位马蹄形马蹄形 后位后位 前后位前后位 【症状】【症状】一、流脓一、流脓肛瘘初期,脓多稠粘,或混有血液,久则脓液肛瘘初期,脓多稠粘,或混有血液,久则脓液稀薄。稀薄
11、。二、肿块二、肿块肛瘘处突然肿痛,多为感染发炎,或脓液引流肛瘘处突然肿痛,多为感染发炎,或脓液引流不畅,但也预示病势扩散,或有新病灶发生。不畅,但也预示病势扩散,或有新病灶发生。肿痛范围局限者轻,肿痛范围蔓延扩散者重。肿痛范围局限者轻,肿痛范围蔓延扩散者重。三、瘙痒三、瘙痒脓液浸淫肛门,由于肛门皮肤长期感受湿热脓液浸淫肛门,由于肛门皮肤长期感受湿热毒邪,以致引起瘙痒,并可伴发肛门周围湿毒邪,以致引起瘙痒,并可伴发肛门周围湿疹。若湿疹又感受毒邪,则病情加重。疹。若湿疹又感受毒邪,则病情加重。四、全身症状、辨证及分型四、全身症状、辨证及分型1.湿热下注证:肛周有溃口,经常溢脓,脓质稠厚,湿热下注证
12、:肛周有溃口,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,按之有索状物色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,按之有索状物通向肛内;可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体通向肛内;可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。本患者有本患者有舌红,苔黄,脉舌红,苔黄,脉滑数滑数,当属此型。2.正虚邪恋证:肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门正虚邪恋证:肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内;可伴有神疲乏力,面色无华,气有索状物通向肛内;可伴有神疲乏力
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