血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写上课讲义.ppt
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1、血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写病史的采集现病史:为主诉的展开,包含:起病情况与患病时间;主要症状的特点;病因与诱因;病情的发展与演变;伴随症状:症状鉴别与疾病鉴别;诊治经过:缩小鉴别诊断范围,更有针对性的补充完善病史的询问;病程中的一般情况。注意事项:问病史要尽量由患者陈述,适时、正确的引导。伴随症状:症状鉴别与疾病鉴别;症状鉴别:某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。通过对相关伴随症状的询问,为诊断形成提供方向。疾病鉴别:某一疾病都包含了哪些可能的临床表现。按一般规律在某一种疾病应该出现的伴随症状的有无,在病史采集时要尽可能涉及,无论是阳性还是阴性结果。对于阳性症状要详尽描述。一份
2、好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随迹象,因为它们往往在明确诊断方面起着不可忽视的作用,同时也能很好的反映临床医生的诊疗水平。症状鉴别症状鉴别(以贫血为例)1.贫血的确立(贫血的临床表现):贫血的一般临床表现 机体代偿表现 组织缺氧表现2.贫血发病机制和病因分类3.伴随症状缩小了考虑诊断的范围:通过详细的病史询问获取信息。贫血的一般临床表现贫血的一般临床表现皮肤粘膜苍白:睑结膜、口唇、舌及甲床疲乏 困倦 软弱无力机体代偿表现呼吸系统:活动后气急循环系统:活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭组织缺氧表现中枢神经系统:头痛、头晕、耳鸣
3、、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中消化系统:食欲减退、消化不良、恶心、腹胀、舌炎泌尿生殖系统:轻度蛋白尿、夜尿增多、月经失调、性功能改变贫血发病机制和病因分类1.红细胞生成减少性贫血造血干祖细胞异常造血微环境异常造血原料不足或利用障碍 2.红细胞破坏过多贫血3.失血性贫血溶血性贫血出凝血性疾病非出凝血性疾病详细询问病史现病史:贫血发生的时间 速度 程度 并发症 可能诱因 干预治疗的反应既往史:提供贫血的原发病线索家族史:发生贫血的遗传背景月经生育史、营养史:原料缺乏或者失血性贫血有辅助作用危险因素暴露史疾病鉴别疾病鉴别(以急性白血病为例)血液系统疾病的四大临床表现贫贫 血血出出 血血感感 染染侵
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