湖南乡镇预防接种工作规范附表.doc
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1、附件四 预防接种工作相关表格表2-1 国家免疫规划疫苗和注射器计划报表2表2-2 疫苗出入库登记表3表2-3 注射器出入库登记表4表3-1 冷链设备档案表6表3-2 冷链设备运转状况报表7表3-3 冷链设备温度记录表8表3-4 疫苗运输记录表9表4-1 预防接种证10表4-2 预防接种卡22表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单25表5-1 疑似预防接种异常反应(AEFI)个案报告卡26表5-2 群体性疑似预防接种异常反应(AEFI)登记表27表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表32表6-2 第二类疫苗接种情况报表33表7-1 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表34表7-2
2、国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表35表8-1 人口情况报表36表8-2 接种单位档案表37表8-3 预防接种服务形式报表38表8-4 免疫规划工作人员报表- 39 -表8-5 免疫规划培训情况记录表- 40 -表8-6 免疫规划培训情况报表- 41 -表2-1 _年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省 市 县 乡(镇、街道)总人口数: 出生率: 疫苗/注射器名称目标人口数免疫程序剂次数损耗系数上年底库存数计划数(剂次)计划数(支数)乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风(麻疹)疫苗1麻腮风(麻腮、麻疹)疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭
3、活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2AD注射器_mlAD注射器_ml一次性注射器_ml一次性注射器_ml填写说明:疫苗单位为剂次,注射器单位为支;目标人口数总人口数出生率。填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用)疫苗名称: 生产企业: 剂型:1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格(剂/支或粒): 批号: 失效日期: 年 月 日 批准文号: 批签发合格证明编号: 进口通关单编号: 日期出入库类型来源/去向单位出入库数(剂次)库存数(剂次)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明:同一厂家、品种和批号的疫苗填写一张表;出入库类型:领取/购进、下级
4、退回、下发/售出、报废、退回上级;入库时填写来源单位,出库时填写去向单位。表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型:1自毁型 2一次性 生产企业: 规格: ml批准文号: 日期出入库类型来源/去向单位出入库数(支)批号失效日期库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明:同一厂家、类型和规格的注射器填写一张表;出入库类型:领取/购进、下级退回、下发/售出、/报废、退回上级;入库时填写来源单位,出库时填写去向单位。表3-1 冷链设备档案表(各级通用)设备名称:冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码: 设备来源
5、:中央财政 省财政 市财政 县财政 国际项目 自购 其它来源 生产厂家: 设备型号: 出厂编号: 总 容 积:_ _ 升到货日期: 年 月 日启用日期: 年 月 日收货人签名: 保管人签名: 当前状态:正常 待修 报废 备用当前使用单位: 维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明:每个冷链设备填写一张冷链设备档案表,设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改;容积单位全部换算为升;冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。表3-2 _年冷链设备运转状况报表(各级通用) 省 市 县 乡(镇、街道)设备类型总数量总容积(升)正常
6、运转数量待修数量报废数量备用数量中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其它来源小计冷藏车疫苗运输车普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱冷藏包冰排备用冷库制冷机组发电机填写说明:各级单位根据冷链设备档案表情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表3-3 _年_月冷链设备温度记录表(各级通用)冷链设备名称: 设备编码: 使用单位: 记录日期记录时间温度()记录人记录日期记录时间温度()记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上
7、午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明:每台冷链设备一张表,每天记录2次温度,间隔不少于6小时。表3-4 疫苗运输记录表(各级通用)疫苗运输工具:冷藏车 疫苗运输车 其它_疫苗冷藏方式:冷藏车 车载冷藏箱 其它_运输疫苗情况:疫苗名称生产企业规格(剂/支或粒)批号失效日期数量(支或粒)运输温度记录:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运 年 月 日 时 分 途中 年 月 日 时 分
8、年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 到达 年 月 日 时 分 启运至返回时行驶公里数:_送货单位:_送货人签名:_收货单位:_收货人签名:_填写说明:本表供各级发放/购进疫苗运输时填写;运输超过6小时需记录途中温度,每天记录2次,间隔不少于6小时;使用无自动温度显示的冰排保冷设备时,只在启运和到达时填写冰排状态(冻结、冰水混合物、完全融化。表4-2 预防接种卡儿童编码: 身份证号: 出生证号: 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 时出生医院: 出生体重: 千克监护人姓名: 与儿童关系: 联系电话: 家庭住址: 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居委会) 户籍地址:
9、 省 市 县 乡(镇、街道)异常反应史: 接种禁忌: 传染病史: 迁入时间: 年 月 日 迁出时间: 年 月 日 迁出原因: 建卡日期: 年 月 日 建卡人: 疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号失效日期生产厂家接种医生备注乙肝疫苗HepB123卡介苗 BCG脊灰疫苗OPV1234百白破疫苗DPT1234白破疫苗 DT麻风疫苗MM麻腮风疫苗 MM12麻腮疫苗 MR麻疹疫苗MV12疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号失效日期生产厂家接种医生备注A群流脑疫苗 MenA12A+C群流脑疫苗MenAC12乙脑减毒活疫苗 JE-l12乙脑灭活疫苗JE-i1234甲肝减毒活疫苗HepA-l甲肝灭活疫苗 Hep
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- 湖南 乡镇 预防接种 工作 规范 附表
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