20110824疼痛规范化治疗(2011版)1.ppt
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1、疼痛的规范化治疗疼痛的规范化治疗北京天坛医院北京天坛医院马振山马振山 内容提要内容提要规范化疼痛治疗的概念规范化疼痛治疗的概念三阶梯止痛指导原则三阶梯止痛指导原则吗啡是三阶梯治疗的核心麻醉药品吗啡是三阶梯治疗的核心麻醉药品无创给药是癌痛治疗的首选给药途径无创给药是癌痛治疗的首选给药途径麻醉药品常见副作用及处理麻醉药品常见副作用及处理控制癌痛的标准和误区控制癌痛的标准和误区 规范化疼痛规范化疼痛 治疗的概念治疗的概念什么是规范化疼痛治疗什么是规范化疼痛治疗就是要按照就是要按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法,进行疼痛治认的疼痛处理原则及方法,进行疼痛
2、治疗,规范化用药。疗,规范化用药。CSCO.NCCN.CSCO.NCCN.其目标是:早期、持续、有效地消除疼其目标是:早期、持续、有效地消除疼痛;限制药物的不良反应;对疼痛及治痛;限制药物的不良反应;对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低;最大限度疗带来的心理负担降到最低;最大限度地提高生活质量。地提高生活质量。疼痛的概念疼痛的概念 疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人不愉快的感觉和情绪性体验,伴有实质上不愉快的感觉和情绪性体验,伴有实质上的或潜在的组织损伤。的或潜在的组织损伤。疼痛不仅是一种简单的生理应答,疼痛不仅是一种简单的生理应答,同时同时,还是一种主观的还是
3、一种主观的 心理经验。心理经验。判断患者疼痛的标准判断患者疼痛的标准“患者说痛,就是痛患者说痛,就是痛”“患者说有多痛,就有多痛患者说有多痛,就有多痛”患者的述说出于种种考虑,常常有避重患者的述说出于种种考虑,常常有避重 趋轻的倾向趋轻的倾向。疼痛的机理疼痛的机理有害有害刺激刺激局部组局部组织损伤织损伤疼痛疼痛感受器感受器疼痛疼痛中枢中枢原发的、尖刺样原发的、尖刺样局限性疼痛局限性疼痛继发的、烧继发的、烧灼样酸痛灼样酸痛释放至痛释放至痛物质物质PG、K+、5-HT缓激肽、缓激肽、组织胺等组织胺等游离神游离神经末梢经末梢皮肤、皮肤、内脏、内脏、肌肉、肌肉、骨、关骨、关节节C纤维纤维 A-纤维纤维
4、脊髓脊髓丘脑丘脑大脑大脑疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。共同参与完成的一种生理防御机制。疼痛的分类疼痛的分类1 1、从病程上:急性痛、慢性痛从病程上:急性痛、慢性痛2 2、从部位上:头痛、颈肩痛、胸腹痛、从部位上:头痛、颈肩痛、胸腹痛、腰腿痛等腰腿痛等3 3、从疼痛来源上:软组织痛、关节痛、从疼痛来源上:软组织痛、关节痛、神经痛神经痛急性疼痛急性疼痛1 1、炎症性疼痛:炎症性疼痛:(1 1)感染性痛:如阑尾炎痛、躯干,四肢,)感染性痛:如阑尾炎痛、躯干,四肢,手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。
5、(2 2)非感染性痛:关节炎等可以使用止痛药)非感染性痛:关节炎等可以使用止痛药治疗。治疗。2 2、外伤性痛:创伤、手术、烧伤、骨折等中、外伤性痛:创伤、手术、烧伤、骨折等中 重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使 用阿片类药物。用阿片类药物。慢性疼痛慢性疼痛:不提倡使用哌替啶:不提倡使用哌替啶1 1、癌痛:复杂、剧烈、不易控制。癌痛:复杂、剧烈、不易控制。(1 1)正确评估疼痛。)正确评估疼痛。(2 2)及时、按时镇痛。)及时、按时镇痛。(3 3)遵循三阶梯止痛指导原则,规范化使)遵循三阶梯止痛指导原则,规范化使用阿片类药品。用阿片类药品。2 2、风湿和类风
6、湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等。、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等。对症治疗配合止痛治疗,轻度首选非甾体对症治疗配合止痛治疗,轻度首选非甾体 类药(类药(NSAIDNSAID),),重度可选用阿片类药品。重度可选用阿片类药品。顽固性疼痛顽固性疼痛常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间盘突出痛。盘突出痛。痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛。痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛。少数癌痛。少数癌痛。疼痛的性质疼痛的性质躯体痛(骨痛、软组织痛)躯体痛(骨痛、软组织痛)割痛、锐利痛、割痛、锐利痛、酸痛。可定位一般为持续性。酸痛。可定位一般为持续性。脏器痛脏器痛(肝脏、肾脏、结肠等)肝脏、肾
7、脏、结肠等)钝痛、闷痛、钝痛、闷痛、账痛、常为阵发性。账痛、常为阵发性。神经痛神经痛 烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、触感痛等。持续性疼触感痛等。持续性疼 痛阵发性加剧。痛阵发性加剧。疼痛与痛苦疼痛与痛苦疼痛疼痛(Pain)Pain)即生理性疼痛一般指受伤害即生理性疼痛一般指受伤害后或神经病变后的感受性。后或神经病变后的感受性。痛苦(整体性痛苦痛苦(整体性痛苦Total sufferingTotal suffering)也也是俗称的难受、不舒服。它包括生理性是俗称的难受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它症状、心理问题、疼痛、其它症状、心理问题、社会问题、灵性社会问题、灵性 不安等
8、不安等。疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响(1 1)生理:功能减退生理:功能减退 力量和耐力降低力量和耐力降低 恶心、食欲差恶心、食欲差 睡眠不好或失眠睡眠不好或失眠疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响(2 2)心理:消遣、娱乐受限心理:消遣、娱乐受限 焦虑、恐惧加重焦虑、恐惧加重 抑郁、个人苦恼抑郁、个人苦恼 不能集中精神不能集中精神 过度考虑身体的疼痛过度考虑身体的疼痛 失去自控失去自控疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响(3 3)社会:社会:社会活动减少社会活动减少 情感减低情感减低 形象外貌改变形象外貌改变 增加家居和护理人员负担增加家居和护理人员负担癌症及癌痛流行病学癌
9、症及癌痛流行病学70-90%70-90%的癌症患者在癌症进展期都会出的癌症患者在癌症进展期都会出现疼痛现疼痛有有2525的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世而离世有一半以上的癌症病人的疼痛没有从治有一半以上的癌症病人的疼痛没有从治疗中得到完全的缓解疗中得到完全的缓解几乎几乎7070的在家和的在家和6060的住院病人在临的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨终的日子里还忍受着的疼痛的折磨癌症疼痛的特点癌症疼痛的特点发生在特殊人群:发生在特殊人群:他们经受死亡前漫长的精神、肉体折磨,他们经受死亡前漫长的精神、肉体折磨,高度紧张、疲惫、经济拮据、沮丧、抑高度紧张、疲惫
10、、经济拮据、沮丧、抑郁郁慢性持续性疼痛,如影随形,伴随整个慢性持续性疼痛,如影随形,伴随整个病程;病程;有严重的难以忍受的爆发痛;有严重的难以忍受的爆发痛;顽固性疼痛(神经元性,神经病理性)顽固性疼痛(神经元性,神经病理性)的发生率较高的发生率较高。癌痛治疗的现况癌痛治疗的现况 疼痛治疗的现况疼痛治疗的现况发生率高:发生率高:1.20041.2004年欧洲共同体的一项调查显示:在年欧洲共同体的一项调查显示:在3070130701名反馈者中,有名反馈者中,有627627人(人(18%18%)有中到重度的疼)有中到重度的疼痛;平均疼痛持续时间痛;平均疼痛持续时间7 7年。年。2.2.在我国在我国2
11、0042004年对六城市年对六城市1818所医院的门诊统计所医院的门诊统计一个月慢性疼痛门诊病人达一个月慢性疼痛门诊病人达130488130488人。人。疼痛治疗的现况疼痛治疗的现况 控制率低:控制率低:1.20051.2005一项国际调查数据显示:疼痛没有得到有一项国际调查数据显示:疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为效控制的比例在欧洲为40%40%、澳大利亚、澳大利亚64%64%、新、新西兰西兰60%60%。2.2.芝加哥和布里斯班的调查都显示,疼痛未控芝加哥和布里斯班的调查都显示,疼痛未控制患者比例都超过制患者比例都超过50%50%。3.3.我国有我国有63.4%-87%63.4%-87%
12、癌痛患者未得到充分治疗。癌痛患者未得到充分治疗。4.4.距距WHOWHO提出的提出的“让癌痛患者无痛让癌痛患者无痛”的目标甚远。的目标甚远。2001年年第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会 消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权 我们的责任我们的责任 要求无痛要求无痛 是患者的权利是患者的权利 让患者无痛让患者无痛 是医生的责任是医生的责任NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 疼痛强度必须量化。疼痛强度必须量化。必须进行正规的疼痛评估。必须进行正规的疼痛评估。必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估。必须提供社会心理支持。必须提供社会心
13、理支持。必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南更多强调全面疼痛评估和反复评估的重更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性。要性。更多关注患者的生活质量。更多关注患者的生活质量。满足患者对舒适度和功能需求的期望目标。满足患者对舒适度和功能需求的期望目标。更多注重不良反应的预防。更多注重不良反应的预防。包括消化系统、呼吸系统和神经系统等。包括消化系统、呼吸系统和神经系统等。癌痛治疗癌痛治疗 疼痛评估疼痛评估 药物治疗药物治疗 阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理 非药物治疗非药物治疗 科学的疼
14、痛评估科学的疼痛评估倾听与相信患者的主诉,医务人员应教会患倾听与相信患者的主诉,医务人员应教会患者及家属对疼痛的评估方法者及家属对疼痛的评估方法仔细评估疼痛,通过病史、体检、相关检查,仔细评估疼痛,通过病史、体检、相关检查,了解疼痛的诊治及发展过程,疼痛的性质、了解疼痛的诊治及发展过程,疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响,药物治疗史程度、疼痛对生活质量的影响,药物治疗史及伴随症状及体征及伴随症状及体征评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归疼痛的评估疼痛的评估 疼痛的分级(一)疼痛的分级(一)主诉疼痛分级法(主诉疼痛分级法(VRSVRS):):0 0级级:无疼痛
15、:无疼痛 1 1级级:轻度疼痛:轻度疼痛 2 2级级:中度疼痛:中度疼痛 3 3级级:重度疼痛:重度疼痛目视模拟法(目视模拟法(VASVAS,化线法):化线法):无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛疼痛的分级(二)疼痛的分级(二)疼痛的分级(三疼痛的分级(三)数字分级法(数字分级法(NRSNRS):):0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 0 0为不痛,为不痛,1 13 3为轻度疼痛,为轻度疼痛,4 46 6为中度疼痛,为中度疼痛,7 71010为重度疼痛为重度疼痛 疼痛的分级(四疼痛的分级(四)无痛无痛轻度疼痛轻度
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