宝山区脑卒中高危人群筛查和干预工作实施方案.docx
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1、一、工作目标进一步完善本区脑卒中预防和救治服务体系,提高市民脑卒 中防治知识知晓率,降低本区脑卒中发病率、复发率、致残率和 死亡率。二、实施对象按照“知情、同意、自愿”的原则,为接受社区慢性病健康 管理、年龄在35岁以上的居民,提供脑卒中高危人群筛查和干 预服务。三、职责分工(一)区卫生计生委:负责全区脑卒中高危人群筛查和干预 工作的组织协调、考核评估、物资保障和监督管理。区卫生计生 委信息中心依托市级基于健康管理云平台的脑卒中筛查干预信息 系统,负责本区信息管理平台和相关信息管理系统的功能改造与 完善,确保脑卒中筛查、干预、救治等信息规范采集、及时传输 与有效管理,确保相关资料的安全性和保密
2、性。(二)区脑卒中临床救治中心(上海交通大学医学院附属第 九人民医院(北部):开设绿色通道,按照规范做好辖区内转送 病人的治疗工作。接收社区转诊的脑卒中高危人群,进一步开展 同型半胱氨酸等实验室检查及颈动脉超声检查,根据检查结果依 据相关诊疗指南,开展针对性的药物治疗、干预管理和定期随 访,并补充完善管理随访信息。对筛查出的颈动脉狭窄三70%的 患者,应转诊至对口市级脑卒中临床救治中心。应对来院就诊的 高血压、糖尿病等慢性病患者积极开展脑卒中高危人群初筛和评 估工作。建设并完善信息化管理系统。负责对脑卒中筛查与干预 技能培训和质量控制,协助区卫生计生委完成对各社区卫生服务 中心的工作考核和评估
3、。(三)区疾病预防控制中心:开展相关脑卒中发病与死亡疾脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分):1、高血压病史(三140/90 mmHg),或正在服用降压 药;2、房颤或明显的脉搏不齐;3、吸烟;4、血脂异常或未知;5、糖尿病;6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼三3 次、每次30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳 动可视为有体育活动);7、明显超重或肥胖(BMI226 kg/m2);8、有卒中家族史。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史者或者 脑卒中风险评估23分者,即可视为脑卒中高危人群。脑卒中高危
4、人群初筛评估表 一、筛查信息高血压Al高血压(血压N140/90 mniHg或正在服用降压药)1)有,疾病分型:1:原发性2:继发性诊断日期一年月2)无A2-1收缩压(mmHg)A2-2舒张压(mmHg )A3是否服用降压药物1)是2)否A4最近一次同型半胱氨酸值(Uinol/L)A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1)是2)否血脂A6血脂异常(甘油三脂N2.26mmol /L ,或总胆固醇2 6. 22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL2 4. 14mmol /L ,或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04nunol/L):1)有一A6T诊断日期一年月2)无 fA7A6-1异常类型1)
5、总胆固醇高2)甘油三酯高3)低密度脂蛋白胆固醇图4)高密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1)是2)否A8最近一次低密度脂蛋白(mmol/L)检验日期年月日糖尿病A9糖尿病1)有,诊断日期一年月2)无A10是否服用降糖药1)是2)否All最近一次糖化血红蛋白检验日期年月日房颤A12心房颤动(房颤)1)有2)无A13是否服用抗凝药1)是2)否吸烟A14吸烟1)现在每天吸2)现在吸,但不是每天3)过去吸,现在不吸4)从不吸超重或肥胖A15体重(kg)A16身高(cm)A17BMI运动A18运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数3次/周且30分钟/次;参与农 业、体力劳动视为有运动)1)是2)否卒中家族史
6、A19脑卒中家族史1)有一A19-12)无1)子2)女3)父亲二、筛查结果B1危险分级1)脑卒中/TIA2) n23高危3)非高危B2初筛评估医生B3初筛评估医疗机构B4初筛评估日期年月日上海市宝山区社区居民脑卒中风险评估和检查建议书尊敬的 居民同志:感谢您参加脑卒中高危人群筛查。收到本建议书说明经过社区医生的评估,您是脑卒中的高危人 群,为了让您得到进一步的检查和治疗,我们强烈建议您前往医院 进一步咨询专科医生。上海交通大学医学院附属第九人民医院(北部)是本区指定的 宝山区脑卒中临床救治中心,前往该院您将接受专业的治疗和检 查,您也可以选择去其他医院就医。如果您对本通知中的内容有任何疑问,请
7、拨打上海市公共卫生 公益热线12320进行咨询。为了方便您前往医院进一步咨询专科医生,请您就诊时务必携 带本通知。宝山区卫生和计划生育委员会 宝山区疾病预防控制中心年 月 日身份证号:现住址:区 街道/镇 居委/村 室联系电话:脑卒中高危人群(含脑卒中患者)管理随访信息表随访基本信息共有A1随访方式1)门诊2)家庭3)电话4)短信5)网络6)其他A2本次随访管理状态1)继续随访2)暂时性失访3)失访A2-1失访原因1)死亡2)搬迁3)拒访4)误诊5)其他失访A3预约下次随访时间年月日、疾病和行为危险因素信息高血压BliWj血压(血压三140/90 mmHg或正在服用降压药)1)有,疾病分型:1
8、:原发性2:继发性诊断日期一年月2)无B2-1收缩压(mmHg)B2-2舒张压(mmHg)B3是否服用降压药物1)是2)否B4最近一次同型半胱氨酸值(umol/L)B5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1)是2)否血脂B6血脂异常(甘油三脂2 2.26niniol /L,或总胆固醇2 6. 22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL2 4. 14mmol /L ,或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04mmol/L):1)有一B6-1诊断日期一年月2)无一B7B6-1异常类型01总胆固醇图02甘油三酯高03低密度脂蛋白胆固醇高04高密度脂蛋白胆固醇低B7是否服用他汀药1)是2)否3)不详糖尿病
9、B8糖尿病1)有,诊断日期一年月2)无B9是否服用降糖药1)是2)否B10最近一次糖化血红蛋白检验日期年月日房颤B11心房颤动(房颤)1)有2)无B12是否服用抗凝药1)是2)否B13是否服用华法林1)是,最近一次国际标准化比值(INR) 2)否吸烟B14吸烟1)现在每天吸2)现在吸,但不是每天3)过去吸,现在不吸4)从不吸超重或肥胖B15体重(kg)B16身高(cm)B17BMI运动B18运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数3次/周且30分钟/次;参与农 业、体力劳动视为有运动)1)是2)否卒中家族史B19脑卒中家族史1)有fB19-12)无fB201)子三、检验检查信息C1是否颈动脉超声检查结
10、果为狭窄1)是,狭窄率C1-12)否一C2C1-1颈动脉狭窄270%时是否手术1)是一C1-22)否 fC2C1-2手术方式1) CEA2) CASC2心电图检查结果是否心房颤动1)是2)否C3超声心动图检查结果C4经颅多普勒检查C5头颅CT检查C6头颅MRI检查C7头颅MRA/CTA检查C8颈部MRA/CTA检查三、mRS评分(改良Rankin量表)选项评分值D1完全无症状0D2尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活1D3轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常 生活2D4中度残疾,需部分帮助,但能独立行走3D5重度残疾,不能独立行走,无他人帮助不能满足自身
11、日常生活需求4D6严重残疾,持续卧床、二便失禁,要求持续护理和关注,日常生活 完全依赖他人5mRS得分四、药物信息E1抗凝药物1)华法林2)达比加群3)利伐沙班4)其它E2抗血小板1)阿司匹林2)氯毗格雷3)双喀达莫4)西洛他晚5)其它E3降同型半胱氨酸1)叶酸2) VitB123)其它E4降脂1)他汀类2)胆固醇吸收抑制剂3)其它E5中药治疗1)中成药2)汤药五、随访提示共有F1随访建议(根据表单填 写的内容自动推送)共有F1随访建议(根据表单填 写的内容自动推送)1)检查建议2)转诊3)其他相关建议六、随访管理信息G1随访医生G2医生所属机构G3随访日期一年_月日脑卒中高危人群筛查与干预工
12、作流程图病监测,会同区脑卒中临床救治中心对脑卒中高危人群筛查和干 预工作开展质量控制和定期评估工作,建设完善信息化管理平 台,定期上报人群筛查工作进展情况。(四)区社区卫生服务事务中心:将脑卒中高危人群筛查和 干预管理工作纳入社区公共卫生绩效考核内容,规范工作指标, 定期开展工作考核。(五)二级及以上医疗机构:应在高血压门诊或含有测量高 血压(含体检部门)的诊室张贴告示或宣传资料,开展脑卒中防 治知识的健康教育工作,在诊疗过程中积极宣传并推广本市“健 康管理云平台“市民端APP应用,协助患者获得相应的社区慢性 病管理与服务,引导高风险人群接受脑卒中高危人群初筛评估。(六)社区卫生服务中心:开展
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- 宝山区 脑卒中 高危 人群 干预 工作 实施方案
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