危重患者的观察与护理.ppt
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1、危重患者的观察及护理危重患者的观察及护理 重症医学科重症医学科 杨利杨利危重患者的护理危重患者的护理n n危重患者的概念及特点n n危重患者护理的重要性n n危重患者护理的内容概念概念 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人,如果抢救及时护理得当病人可能转危为险的病人,如果抢救及时护理得当病人可能转危为险的病人,如果抢救及时护理得当病人可能转危为险的病人,如果抢救及时护理得当病人可能转危为安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的安。反之则可能发生生命危险。因此对
2、危重病人的安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的护理,是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒护理,是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒护理,是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒护理,是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒的战斗。的战斗。的战斗。的战斗。危重患者的特点?危重患者的特点?危重患者的特点?危重患者的特点?n n管道多n n仪器多n n并发症多n n病情变化快n n老年化n n预后不确定 n n费用高危重患者护理的重要性危重患者护理的重要性n n及时发现病情变化n n保证病人治疗效果n n预防各种并发症n n预防医疗纠纷n n提高护
3、理满意度危重患者护理的内容危重患者护理的内容n n严密的病情观察n n准时、正确执行医嘱n n临床基础护理n n病人的安全管理n n护理文件书写n n护患沟通病情观察病情观察n n生命体征n n意识状态、瞳孔、肌力n n呼吸系统n n循环系统n n营养支持n n心理状态如何判断生命体征?如何判断生命体征?生命体征生命体征n nTn nP n nRn nBPn nCVP动态连续观测注意基础数据、关注既往史 注意数据真实性有异常时要提出疑问,找原因意识状态意识状态n n定义定义 :对外界刺激反应的精神状态:对外界刺激反应的精神状态n n分型分型 :清醒:清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 昏迷
4、昏迷 深昏迷深昏迷 -意识意识n n意识由浅到深意识由浅到深意识由浅到深意识由浅到深 追究原因,引起重视追究原因,引起重视追究原因,引起重视追究原因,引起重视n n意识由深到浅意识由深到浅意识由深到浅意识由深到浅意识、瞳孔变化意识、瞳孔变化1、神经外科患者(脑出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿)案例12、神经内科患者(脑梗塞、缺血缺氧性脑病)3、呼吸系统疾病患者(II型呼衰)4、内分泌系统疾病患者(酮症酸中毒、低血糖)案例25、本身眼部疾患患者肌力肌力 0级 完全测不到肌肉收缩。1级 有肌肉收缩但不能产生动作2级 可以在床上水平移动但不能抵抗重力 作用肢体抬不起来。3级 可抬起肢体但不能抵抗外力。4
5、级 可抵抗较弱的外力。5级 正常人的肌力。肌力肌力肌力改变要及时发现,追究原因。重点关注对象:外科术后病人 长期卧床病人 案例3 老年患者呼吸系统管理呼吸系统管理n n观察呼吸频率观察呼吸频率 、深度、状态、深度、状态 呼吸呼吸2424次为呼吸过快,次为呼吸过快,1010次为呼吸过缓次为呼吸过缓异常应结合原发疾病寻找原因,尽早介入!异常应结合原发疾病寻找原因,尽早介入!疼痛?发热?呼吸抑制?颅内压增高?内环境紊乱疼痛?发热?呼吸抑制?颅内压增高?内环境紊乱?监护仪上呼吸不准确,不能过分依赖监护仪上呼吸不准确,不能过分依赖SPO2呼吸系统管理呼吸系统管理危重患者特点:术后疼痛、卧床、意识障碍、自
6、主咳嗽排痰能力减弱、气道环境改变。n n加强胸部物理疗法(翻身、扣背、雾化吸入、咳嗽、呼吸练习、体位引流、吸引)。呼吸系统管理呼吸系统管理保持呼道通畅,有效吸痰保持呼道通畅,有效吸痰1、无人工气道吸痰(有效的口腔护理、气道湿化、吸痰管润滑、打开气道、严防缺氧)2、人工气道建立(意识、前期准备、配合)3、人工气道吸痰(气道湿化)案例案例4 4 循环系统管理循环系统管理危重患者的特点:器官功能障碍、代偿能力下降、液体失衡、内环境紊乱 需要量化、精细化的液体管理!循环系统管理循环系统管理n n确定输液的方式及部位(保留通道、必要时双通道)n n明确液体的输入目的及要求,决定输液速度先后顺序,制定输液
7、计划。n n输液过程中需要定时观察的内容及告知医生的情况n n出入量观察(每4小时统计,动态尿量观察)n n生命体征观察 案例5循环系统管理循环系统管理n n易被护士忽略的细节:1、维持液体避免超过100ml的液体。2、尽量减少更换微量泵注射器所用的时间。3、随时观察微量泵及输液泵实际输入的速度与计划速度是否相符。4、注意止血带 案例6营养支持营养支持n n重症病人的营养支持应尽早开始 n n营养方案(肠内营养EN、肠外营养PN)学会计算热卡营养支持营养支持肠内营养:1、口服(床头抬高防止误吸)2、鼻饲(质量、速度、温度、量、床头抬高、防止堵管)3、经皮内窥境胃/空肠造瘘营养支持营养支持n n
8、肠外营养1、输注途径(小于2周输注的可选外周静脉输入,注意局部。大于2周的选CVC/PICC)2、输注速度3、防止感染心理状态心理状态n n了解病人的心理状态,及时给予心理疏导 以树立起其战胜疾病的信心n n预防意外事故的发生危重病人的预见性基础护理危重病人的预见性基础护理危重病人常见护理并发症n n压疮压疮n n坠床坠床n n化学药物渗漏化学药物渗漏n n冻伤、烫伤冻伤、烫伤n n跌倒跌倒n n角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡n n关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足n n非计划性拔管非计划性拔管危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n压疮的预见性护理压疮的预见性护理n n加强危险
9、因素评估加强危险因素评估(压疮评估)压疮评估)n n翻身,床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身,床上移动时严禁拖、拉、拽等动作n n使用气垫床,保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床,保持床单位的清洁、干燥、无渣屑n n保持皮肤的清洁,患服随脏随换保持皮肤的清洁,患服随脏随换n n重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况气管套管固定带等放置位置的皮肤情况n n必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处n n大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部
10、清洁、干燥n n加强营养,增加皮肤抵抗力加强营养,增加皮肤抵抗力危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n坠床的预见性护理n n烦躁者给予保护性约束,注意观察约束肢体受压烦躁者给予保护性约束,注意观察约束肢体受压及远端血供及远端血供n n约束前履行告知程序约束前履行告知程序n n根据医嘱适当使用镇静剂,根据医嘱适当使用镇静剂,RamsayRamsay评分维持评分维持2323级级n n床旁严密监护床旁严密监护n n床边四周使用软枕阻隔,防止撞伤床边四周使用软枕阻隔,防止撞伤危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n跌倒的预见性护理n n进行跌倒评估,确定高危人群,并留陪伴进行跌倒评估,确
11、定高危人群,并留陪伴n n认真履行告知义务,防滑倒标识醒目认真履行告知义务,防滑倒标识醒目n n提供安全的住院环境(地面清洁干燥、无障碍、提供安全的住院环境(地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜)扶手、防滑垫、室内光线适宜)n n加强卫生宣教。镇静、安眠药,患者为完全清醒加强卫生宣教。镇静、安眠药,患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循指导其遵循“3 3个个3 3分钟分钟”生活起居原则生活起居原则危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n角膜干燥、溃疡的预见性护理n n加强眼部的清洁n n昏迷患者眼睑不能闭合
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