药店承诺书.doc
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样表10-1承诺书 本单位承诺所提交的省本级基本医疗保险定点零售药店签约申请相关材料真实、合法、有效,如有不实,愿意承担一切责任、后果。申请单位法人 (签章) 年 月 日申请单位 (签章) 年 月 日样表10-2承诺书 本单位承诺在签约成为省本级基本医疗保险定点服务机构后,在省本级基本医疗保险定点服务协议存续期间,按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息,如未能按要求向医疗保险经办机构传送实时刷卡结算影像信息,愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。申请单位法人 (签章) 年 月 日申请单位 (签章) 年 月 日
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