全国执业医师注册申请表、健康检查表、聘用证明(完整版)(18页).doc
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1、-第 1 页全国执业医师注册全国执业医师注册申请表、健康检查申请表、健康检查表表、聘用证明聘用证明(完整完整版版)-第 2 页医师执业注册申请审核表医师执业注册申请审核表姓姓名名:医师资格医师资格级别级别:类别类别:医师资格证书编码医师资格证书编码:医师执业证书编码医师执业证书编码:填填 表表 时时 间间:年年月月日日中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制填填表表说说明明1 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清
2、楚。3 3、封面封面、表表 3 3-4 4 由申请人填写由申请人填写,表表 5 5-6 6 由有关部门填写由有关部门填写,封面的医师执封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。业证书编码由注册主管部门填写。4 4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。、学历应填写与申请类别相应的最高学历。-第 3 页8 8
3、、“相片相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。一律用近期二寸免冠正面半身照。9 9、填写栏中聘用科目时填写栏中聘用科目时,申请临床申请临床、口腔类别的按口腔类别的按医疗机构诊疗科目医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写二级科目填写;申请公共卫生类别的申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写参照公共卫生医师职业分类填写。1010、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果组织的名称和培
4、训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目考核和培训机构或组织的意见栏目。1111、如填写内容较多,可另加附页。、如填写内容较多,可另加附页。姓姓名名性性别别出生年月出生年月民民族族学学历历所学系所学系、专业专业家庭地址及家庭地址及邮政编码邮政编码专业技术职务专业技术职务任职资格任职资格身份证号码身份证号码申请执业申请执业机构名称及机构名称及登记号登记号申请执业申请执业机构地址机构地址邮政邮政编码编码-第 4 页申请执业类别申请执业类别获得执业助医获得执业助医师资格的时间师资格的时间获得执业医师获得执业医师资格的时间资格的时间何时何地因何何时何地因何种原因受过何种原因受过何种处罚或处分种
5、处罚或处分个个人人工工作作经经历历时时 间间单单位位技术职务技术职务证明人证明人身体和健身体和健康状况康状况业务水平业务水平考核机构考核机构或组织的或组织的名称和培名称和培-第 5 页训时间及训时间及考核结果考核结果其他要说其他要说明的问题明的问题申请人签字:申请人签字:年年月月日日考核和培考核和培训机构或训机构或组织的意组织的意见见(包括培包括培训时间及训时间及考核结果考核结果)负责人:负责人:印印章章年年月月日日执业机构执业机构意见意见级别:级别:类别:类别:拟聘用科目:拟聘用科目:负责人:负责人:印印章章年年月月日日-第 6 页执 业 机 构执 业 机 构上 级 主 管上 级 主 管部
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