医院医疗质量与安全管理制度.docx
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1、目录、核心制度首诊负责制度6三级医师査房制度7三级医师查房工作流程9疑难、危重病例讨论制度10术前讨论制度11死亡病例讨论制度12会诊制度13急、危重患者抢救及报告制度15新技术准入管理制度16病历书写基本规范与管理制度17医师值班、交接班制度20临床输血管理制度21手术分级管理制度22医患沟通制度24分级护理制度28查对制度31二、关键性诊疗质量管理制度(-)手术相关制度非计划再次手术管理制度34非计划再次手术流程图35手术风险评估制度36麻醉科工作制度37麻醉前病情评估制度39麻醉术后随访制度41手术安全核查制度42急诊手术管理制度43急诊手术管理流程45围手术期管理制度46重大手术(包括
2、急诊情况下)报告审批制度48重大手术或急诊手术报告审批管理流程49手术室病理标本管理流程50(二)急诊患者管理制度急危重症患者优先处置制度51门(急)诊急危重症患者优先处置流程52重点病种急会诊和优先入院的规定53急危重症抢救绿色通道制度54危重患者抢救协调协作制度56急诊工作制度57急诊观察室制度58急诊患者与临床科室转交接制度59抢救室工作制度60紧急病人抢救工作流程61大规模抢救工作流程62急性心肌梗死抢救流程63急性左心衰竭抢救流程63急性呼吸衰竭抢救流程64成人致命性快速性心律失常抢救流程65休克抢救程序67心肺复苏抢救流程67急性上消化道出血抢救流程68过敏反应抢救流程69急性肺损
3、伤成人呼吸窘迫综合征抢救流程71肝性脑病抢救流程71弥漫性血管内凝血抢救流程72产后出血抢救流程73羊水栓塞抢救流程74高渗性非酮症糖尿病昏迷抢救流程76(三)医技科室相关制度医技科室危急值处理流程76三、其他医疗质量管理制度医疗质量管理工作流程77医疗质量检查流程79科主任例会工作流程79医院“三基三严”培训与考核制度81多部门质量安全管理协调制度83预约诊疗工作制度85预约诊疗工作流程87病人入院流程88出院规定88出院病人指导与随访制度90自行离院患者管理跟踪制度91转科、转院工作流程91住院病案质量管理流程93住院时间超过30天患者管理与评价制度93医嘱制度95中医与西医临床科室会诊、
4、转诊及协作制度96双向转诊制度97患者身份识别确认制度98特定传染病的特定人群医疗救助制度99新技术新项目申报流程100高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度101高风险诊疗技术操作授权及审批管理程序103临床科室平均住院日指标制定及管理措施103医疗技术管理制度106病情病历资料交接制度108实验性临床医疗管理制度110临床诊疗工作指南/规范管理制度112单病种质量管理制度114临床路径开发与实施规划及其相关制度118临床路径实施工作流程119临床路径知情同意告知制度119临床路径知情同意告知程序121疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法121门诊工作制度123多学科综合门诊管理制
5、度124多学科综合门诊管理流程125卫生技术人员执业资格审核和执业准入管理制度126卫生专业技术人员轮岗、转岗岗前培训制度127医务人员紧急替代制度128外来短期工作人员的技术资质管理制度129患者病情评估流程130医师节假日查房工作流程130院科两级人员紧急替代程序131患者治疗方案制定、变更、调整流程133出诊医师管理制度133院外会诊流程135院内会诊流程136病人转诊流程137危重病人转运流程138无空床处理流程139传染病预检、分区就诊及消毒隔离制度140医疗设施有限时处理流程142封存输血反应标本流程143紧急封存病历流程144公共卫生事件应急救援工作流程145大批伤员救治流程14
6、6四、医疗安全制度尊重民族的风俗习惯和宗教信仰制度146医疗风险预警制度148医疗风险管理方案152鼓励患者参与医疗安全活动的规定157医疗安全(不良)行为主动报告制度158保障患者隐私权的制度162保障患者合法权益制度164医疗安全不良事件上报流程166患者参与医疗安全管理制度166医疗质量关键环节及重点部门监督管理制度168首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、 诊断、治疗、转院和转科等工作负责,严禁推诿扯皮、贻误病情。2,首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认 真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对
7、诊断尚未明确的 患者应在对症积极治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班或离岗前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的 事项交待清楚,并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救,必要时请上级 医师会诊。5、如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告医务科,组织相关科室会诊。危重 症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如 因本院条件所限,需转院者,应与所转医院联系安排后再予转院。6、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决 定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室和个人不得以任何
8、理由推诿或拒 绝。7、凡收入科内的病人,如该收治科室确有困难,接诊科室应将具体情况报告医 务科或总值班,由他们代表院方协调处理,但接诊科室必须对病人先行治疗,不 得延误和拒绝救治。8、对一些虽经二、三线医师会诊,但诊断仍不清致收住院有争议时,应将具体 情况报告门诊部或医务科,由上述医院职能科室决定其住院科室,相关科室不得 推诿拒收病人。三级医师査房制度、主任(副主任)医师查房制度(一)每周查房12次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、 护士长和有关人员参加。(二)解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及 特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。(三)抽查医嘱、病历及
9、护理质量,发现缺陷改正错误指导实践,不断提高 医疗水平。(四)利用典型、特殊病例进行教学查房,以提高教学水平。(五)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题 的办法或建议,以提高管理水平。(六)决定病人的出院、转科及转院等问题。二、主治医师查房制度(-)每日查房至少次,应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责 任护士参加。(二)对所主管病人分组进行系统查房,确定诊断、治疗方案以及手术方式 和进步检查措施,了解病情变化并进行疗效评定。(三)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房,如住院医师邀请应随喊 随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行晚查房。(四)对新入院病人、
10、诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨 论,查明原因。(五)疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。(六)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实 际系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。(七)系统检查病历和各项医疗记录,详细了解诊疗进度和医嘱执行情况, 严密观察治疗效果等,及时发现问题和处理问题。()检查住院医师、进修医师医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签 发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方,检查病历首页并签字。(九)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各 方面的意见,协助护士长搞好病房管理。三、住院医师(含进修
11、医师)查房制度(-)对所管的病人每日至少查房两次,一般要求上、下午各巡视一次, 对危重病人、新入院病人及手术病人,重点查房并增加巡视次数,发现病情 变化及时处理。(二)对急危、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(三)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师 处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。(四)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判 定及医疗操作要点。(五)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,并主动征求病人对医 疗、护理和管理方面的意见。(六)做好上级医师查房前的各项准备工作、介绍病情或报告病例。三级医
12、师査房工作流程疑难、危重病例讨论制度、凡属疑难、危重病例要经科内讨论,由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持。二、疑难病例入院3天未确诊治疗组讨论,1周未确诊全科讨论,2周未确 诊应报医务科组织院内讨论。三、讨论由各医疗组提出,本科医师、护士长以及责任护士参加、必要时邀 请相关科室专家参加、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组 织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。四、讨论前由经治医师做好充分准备,由经治医师或主治医师报告病历(不 得照病历宣读),提出讨论目的和初步诊断、治疗意见及关键的难点疑点等问题; 参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议
13、;最后由主持人进行总结、并确 定进步诊疗方案。将讨论结果记录在病历上,并在疑难、危重讨论登记本上登 记。五、对诊断和治疗存在较大争议或需要其它科室配合处置的病例,要组织全 院性的病例讨论,具体程序为科室提出,并提交有关的病历资料,由医务科组织 并请相关科室参加讨论。术前讨论制度1、凡II类及以上的手术,均需认真讨论和周密准备。特别是病情较重,基础病 较多,病情复杂,手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特 殊身份病人手术必须讨论。讨论内容包括诊断及诊断依据;手术适应症;手术方 式、要点及注意事项;手术中可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是 否履行了手术同意书签字手续(需术
14、者负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术 室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作 的完成情况。2、讨论一般在手术前一天进行,急诊手术在术前半小时进行。3、讨论由科主任或主任医师、副主任医师主持。n类手术医疗小组内讨论,in 类手术科内组织讨论,IV类手术或特殊手术科内讨论并上报医务科。主治医师、 住院医师及进修实习医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时 邀请麻醉科及有关人员参加。4、讨论由经治医师报告病历,提出诊断与鉴别诊断、手术指征、手术方案及术 前准备情况,然后由分管主治医师补充。5、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,
15、最后 尽可能达到意见统,并作出明确结论。6、讨论过程中,主管医师应做好讨论记录,将讨论意见及结论及时记入病历。死亡病例讨论制度、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及 时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论、待尸检病理报告做出后一周内进行。 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,全科人员参加, 必要时请医务科或相关科室人员参加。二、对诊治疑难、死因不明或处理不当的病例要经全科讨论,总结经验教训。三、讨论由经治医师汇报病历、治疗及抢救经过,提出死亡原因及分析意见。 全科讨论后确定最后诊断及直接死亡原因,若发现抢救过程中有严重失误,要及 时、如实向医务科及业
16、务院长汇报。四、要有完整的讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。各病 区均应建立死亡病例讨论登记本并登记。五、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本 制度。六、死亡病例讨论必须明确以下问题:(-)死亡原因。(二)诊断是否正确。(三)治疗护理是否恰当及时。(四)从中汲取哪些经验教训。会诊制度、凡遇疑难病例,应及时申请会诊。二、申请会诊的科室应填写会诊申请单,并注明“急”否,及时送往被邀科 室或医务科。会诊医师应及时将会诊意见填写在会诊记录单上,并将此单在病历 中妥善保存。三、请求会诊的科室要做好会诊前的准备工作。遇到紧急情况院内会诊可先 电话联系,随后立即完成前
17、述手续。四、具体要求(-)院内会诊1 .会诊申请单须由科主任/主任医师审批并签字。2 .般会诊:医师应由具有主治医师以上职称及相应能力的人员承担。会诊 医师必须详细询问患者病史并仔细做体格检查,力争尽快确诊并提出治疗建议, 确保会诊质量。一般会诊被邀医师须24小时内完成。3 .急诊会诊:被邀科室医师必须10分钟内到位,进行会诊。4 .涉及多科的院内会诊:申请的会诊科室应提前申请并提交病历摘要,由医 务科统一安排,各会诊科室必须按时参加。由轮值首席主任医师主持,医务科派 人参加。经治医师必须详细介绍病历,并做记录。(二)院外会诊1 .邀请外院会诊(1)会诊申请单须由病区副主任医师以上职称审批并签
18、字方能生效。(2)会诊申请单送至医务科,由医务科与有关医院联系,并确定具体会诊时 间。(3)应诊医师由本病区主治医师以上人员负责接待,做到文明礼貌,并做好会诊记录。(4)如病人病情允许,也可由本科工作人员携带病人有关资料,陪同病人到院外会诊。2.外院邀请我院会诊(1)办公时间由医务科负责安排(节假日或夜间由总值班负责),并做好相 关登记工作,费用按有关国家规定执行,统 交财务科。会诊医师接到通知后安 排科室工作,按医务科安排(或总值班)准时出诊。(2)会诊时应认真负责,诊治方案具体可靠,并在本人执业范围内开展工作。(3)外出会诊医师应将会诊情况及时向医务科汇报。(4)对外院指定邀请我院专家会诊
19、时,专家应主动向医务科汇报并登记备案, 经过医务科批准后方可出诊。未通过医务科而自行外出会诊者,由此发生的一切 责任问题完全由当事人承担。急、危重患者抢救及报告制度、各科室主任负责本科室急、危重患者的抢救工作。二、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持,重大抢救由科主任或院领 导参加,各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。三、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救,应及时邀请相关科室参加,紧 急情况可以口头或者电话通知。相关科室人员接到抢救通知要迅速携带必备物品 到达规定现场,不得借故推诿或拒绝。四、各科室接到抢救急会诊通知后,会诊医师应在10分钟内到达现场参加 抢救工作。主治医师及以上人员如因
20、其他医疗工作需要无法及时会诊,应由值班 医师先到达现场参加抢救,同时将情况向上级医师汇报,上级医师在其他医疗 作结束后应及时到达现场并指导抢救工作。五、一切抢救工作要做好记录,记录要准确、清晰、完整,遇有诊断、治疗、 技术操作等方面的困难时应及时请示报告,以便迅速解决。六、急诊抢救病人应就地组织抢救,待病情稳定后再转入病房,各科室不得 推诿急诊病人。七、医护要密切协作,严格执行抢救工作的各项规章制度和技术操作规程, 口头医嘱护士需复述一遍,无误后方可执行。各种抢救需要的安甑、输液瓶、输 血袋等用完后要集中放置以便查对。、抢救物品使用后要及时归还原处,由专人保管、定期检查、维护消毒、 更新补充,
21、不得外借外流,并保持抢救物品整齐清洁。九、抢救工作中要及时向病员家属或单位交代病情,认真履行告知义务,以 取得配合,必要时要有病情诊断和治疗方面的告知签字记录。十、接诊医师对急、危重患者开展抢救时,应根据病情逐级报告上级医师。 若涉及法律纠纷、刑事纠纷、突发公共卫生事件等特殊情况,在积极抢救的同时 要及时报告医务科、护理部及分管院领导,必要时上报卫生行政主管部门。新技术准入管理制度一、开展新技术、新项目的临床、医技科室,项目负责人应具有主治医师以上专 业职称的本院职,认真填写太原市第三人民医院新技术、新项目准入申报表, 经科室讨论审核,科主任签字同意后报送医务科。二、在申报表中应就以下内容进行
22、详细的阐述:(一)拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基 本情况;(二)临床应用意义、适应症和禁忌症;(三)详细介绍疗效判定标准、评价方法,对有效性、安全性、可行性等进 行具体分析,并对社会效益、经济效益进行科学预测;(四)详述技术路线:技术操作规范和操作流程;(五)拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支 撑条件;(六)详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。三、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、 经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。四、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目
23、范围内。病历书写基本规范与管理制度、原则严格按照卫生部2010版病历书写基本规范、电子病历书写基本规范 (试行)、中医病历书写基本规范及我省病历书写基本规范的各项要 求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。二、加强对运行病历和归档病历的管理(-)严格按照医疗机构病历管理规定(2013版)加强病历管理。(-)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,病历应体现核 心制度执行情况。(三)病历中的首次病程记录、医患谈话记录、术前小结、手术记录、术后 (产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉术前(术后)访视记录、麻 醉记录、手术安全核查记录、手术同意书、麻醉同意
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