湖南省医疗危险废物登记表.doc
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1、湖南省危险废物登记表单位名称:(盖章)年 月 日一、企业基本情况单位名称地 址邮编法人代码法人代表或负责人所属行业医疗、公卫企业类型非营利性(非政府办)企业规模环保部门联系人联系电话传 真电子邮箱年产值(万元)职工总数投产日期中心经度中心纬度周边环境描述:(包括地理位置(图)、厂外环境、厂区大门照片、厂界与居民住宅的距离等)岳麓区观沙岭街道社区卫生服务中心地处观沙岭街道谷山乐园三期(长望社区居委会旁),是一所以基本医疗与公共卫生服务为主的非营利性(非政府办)社区卫生服务中心。街道辖区面积14.85平方公里,户籍人口4.93万人,下辖7个服务站,中心建筑面积4300平方米。一、 生产概况 (单位
2、:吨/年)上年实际运行天数(天)主要原材料名 称用量主要产品名 称产量主要设备名 称数量(台)名 称数量(台)主要生产工艺流程图:(标注产生固体废物、危险废物节点和产生量)备注: 6 二、 危险废物产生、贮存、处置利用情况1、 危险废物产生、处置情况序号废物名称类别主要有害成分形态产生量 (吨/年)产生工序去向 (内部/外委)是否运行联单1感染性废物输液器、注射器固态13.48治疗外委是2损伤性废物针头、安剖瓶固态2.7治疗外委是危险废物外部委托概况序号受托单位名称联系人电话详细地址处置利用方式是否持有许可证1、2、注:外部委托概况中序号应与本表前半部分中序号对应。2、 危险废物内部处置利用设
3、施情况设施名称危险废物类别总投资万元危险废物形态投用时间进料方式连续 间歇 设计能力 吨/年实际能力吨/年年运行时间 天年运行费用 万元主要设备名称及规格设施工艺流程图及工艺参数注:每套设施填写一张表格,多套设施请复制本表格;各设施请分别附照片。3、 危险废物贮存情况(主要说明危险废物贮存设施建设、警示标志设置、包装和贮存管理等情况,附设施照片)三、 危险废物环境管理情况(请说明下列(不仅限于)管理制度的制定和落实情况)危险废物申报登记制度执行情况已落实危险废物转移联单执行情况(每年转移的数量、次数,联单保存等情况)有危险废物管理计划的制定、落实情况已落实危险废物管理制度(有/否) 管理台帐岗位责任制安全操作规程事故应急预案清洁生产审核有有有有有环境监测情况(包括监测点、项目、频次、超标情况等)环境监察情况与违法违纪记录无注:危险废物管理计划和危险废物事故应急预案的文本作为附件。五、其他声明:所填写的申报登记内容是完整的、真实的和正确的。单位负责人/法定代表人签名:黄勇 公章:日期 2019年 1 月 1 日环保部门意见: 经办人: 公章: 日期: 年 月 日注:申报登记表一式二份,企业、环保部门各一份。
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- 湖南省 医疗 危险废物 登记表
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