许昌市新生儿耳聋基因芯片筛查阳性知情告知书.docx
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许昌市新生儿耳聋基因芯片筛查阳性知情告知书母亲姓名新生儿性别出生日期出生医院病历号男口 女口年 月日目前,您家宝宝基筛的结果是:口 GJB2 纯合/复合突变:35,176,235,299口 GJB2 杂合突变:35/-, 176/-, 235/-, 299/-口 SLC26A4纯合/复合突变:IVS7-2/IVS7-2,2168/2168JVS7-2/2168口 SLC26A4 杂合突变:IVS7-2AG/-、2168AG/-口 mtDNA 突变(均质/异质):A1555G,C1494T本次检测结果由政府招标确定的第三方检测机构提供,并对 检测结果负责,与市妇幼保健院及各级卫生计生委无关。根据目前宝宝的基筛结果,该宝宝需要接受进一步的听力学 检测和诊断性听力学检测,以了解目前的听力情况,做到早诊断、 早发现、早治疗。知情选择:我已充分了解该筛查的性质、目的、风险性、必要性和个人 承担费用,对其中的疑问已经得到医生的解答。口同意口不同意监护人签名 年月日
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