:结核分枝杆菌耐药性检测专家共识(全文).docx
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1、最新:结核分枝杆菌耐药性检测专家共识(全文)摘要耐药结核病尤其是耐多药结核病(MDR-TB )和广泛耐药结核病(XDR-TB ) 是目前临床亟待解决的难题之一,而对抗结核药物进行药物敏感性试验 (DST)可为耐药结核病的诊断提供实验室依据。本专家共识简要地介绍 了我国临床常用的结核分枝杆菌(MTB ) DST方法(包括表型DST和分 子DST );提出了 MTB耐药性检测策略和正确判读检测结果的建议;指出 目前DST检测技术和临床应用存在的问题,并对未来DST的发展前景进 行了展望。结核病(TB )是全球及我国严重的公共卫生问题,耐多药结核病 (MDR-TB )和广泛耐药结核病(XDR-TB
2、)是目前临床亟待解决的难题 之一。因此,快速、准确地检测标本中耐药结核分枝杆菌(MTB ),快速 诊断耐药结核病(DR-TB),对有效控制DR-TB疫情是至关重要的。随着 MTB耐药分子机制的阐明,快速的分子药物敏感性试验(DST )和表型 DST新方法的建立并在临床上广泛应用,需要建立更趋完善的、规范的 MTB耐药性检测方法和流程,以便结核病临床医生、检验人员和防控人员 能够适宜地应用检测方法,正确判读检测结果,进而提高DR-TB的诊治 水平,加快DR-TB的控制。我国常用的MTB DST检测方法DST,可使部分涂片阴性的标本早期获得明确的耐药基因型结果。六、涂片和分子检测阴性TB患者标本的
3、处理建议在分枝杆菌快速培养检测阳性后,再进一步进行分子DST和 传统DST,以提高DR-TB的诊断率。七、RR-MTB或MDR-MTB检测阳性或XDR-TB可疑患者临床标 本、培养物和(或)提取核酸的处理对于上述标本,建议同时进行二线药物的分子DST和传统DST, 有条件的单位也可进行新的表型DST (如MIC法)检测MTB对FQs、 Am、Km和Cm的耐受性,有助于快速诊断peXDR-TB和 或JXDR-TB , 尽早确定合理的化疗方案进行治疗。MTB DST检测结果的判读目前表型DST和分子DST对一、二线抗结核药物RFP、INH和 FQs的检测准确度最高。在现有科学证据的基础上,对应用传
4、统DST和 分子DST诊断DR-TB、指导临床化疗有如下意见和建议。一、DST是DR-TB的确诊依据(1)若表型DST和分子DST结果一致,相应结果可作为待测菌 株对相应药物耐受性的判定依据。(2 )若分子DST同时检出敏感基因型 和耐药基因型时,需参考对不同抗结核药物分子DST检测的敏感度和特异 度,若是对RFP、INH和FQs的检测结果可判断为MTB的异质性耐药; 若是其他抗结核药物则还需结合临床进行综合判断。(3)若同一标本不同 分子DST检测结果不一致,或该标本应用同一分子DST方法进行2次检 测的结果不一致,或分子DST和表型DST结果不一致时,需参考对不同 抗结核药物分子DST检测
5、的敏感度和特异度;若是对RFP、INH和FQs 的检测结果,只要其中1种方法检测结果显示耐药,首先考虑可能是耐药 或异质性耐药;若是其他抗结核药物则还需结合临床进行综合判断。二、初治TB患者的耐药性检测与结果判读(1)初治TB患者1次分子DST检测为对RFP、INH和FQs耐 药时可判断为耐药,并同时进行表型DST,以了解耐药水平及对其他药物 的耐药情况,以供临床医生进行综合分析。(2 )初治TB患者1次分子DST 检测为对RFP、INH和FQs以外抗结核药物耐药时,建议复查,并同时 进行表型DST ;如果复查分子DST或表型DST仍为耐药时,DR-TB的结 论成立;如果分子DST复查结果为对
6、被检测药物敏感,则建议等待表型 DST结果;若表型DST结果为耐药,则判断为耐药;若表型DST结果为敏感,应结合临床资料进行综合判断。三、对利福霉素类药物的耐药性检测(1)应用分子DST检测MTB对RFP的耐药性具有很高的敏感 度和特异度,与传统DST结果具有很高的符合率(90%以上),是对表型 DST的有益补充,可初步判断MTB对RFP耐药。(2 )我国TB患者中, MTB对RFP耐药90%95%是由于rpoB 507至533位氨基酸密码子突 变所致,最常见的突变位点是531和526位氨基酸密码子,大多数呈现 高水平耐药;而511、513516和521、522、529、533位密码子突变 一
7、般导致中、低水平耐药;507509、517、523、532位氨基酸置换与MTB对RFP耐药无关。(3 )约2.58%18%的分子DST检测发现的对RFP耐药的MTB菌株不是MDR-MTB ,证明对RFP耐药并非MDR-TB 的替代标志,条件许可时仍需同时检测对INH是否耐药的分子DSTO ( 4 )利福霉素类药物RFP、R代和Rfb均为一线抗结核药物,其作用靶标RNA 聚合酶a、0、,亚单位编码基因rpoA、rpoB、rpoC突变均可能导致MTB 对其耐药,三者之间呈双向交叉耐药性,具有70%90%的交叉耐药率, 其中531位和526位密码子突变通常导致大多数MTB对RFP、Rft呈高 水平耐
8、药,而对Rfb可能一部分为高水平耐受、一部分为低水平耐受或敏 感。四、对INH及异烟酸衍生物的耐药性检测(1 ) MTB对INH的分子DST结果与表型DST具有较好的符合率 (89%97% I ( 2 )我国TB患者中,INH而寸药70%80%是由于katG 315位密码子突变所致,应认识到该突变只是导致katG酶活性降低,但 仍能催化IN H转换为其活性型异烟酸而发挥抗结核作用,只是转换效率降 低,MICs差异很大,表型DST通常表现为MTB对INH低、中水平耐受 或敏感。(3 ) 10%左右患者MTB分离株中的katG完全缺失,一般会导 致高水平耐INH0( 4 )12%左右患者MTB分离
9、株inhA-15位核苜酸突变, 表型DST通常表现为MTB对INH、Pt。和Et。低、中水平耐受或敏感; InhA基因编码区和启动子区域若存在双重突变,通常导致对INH高水平 耐受。InhA-15位突变会导致MTB对INH与Pto、Eto有一定的交叉耐 药性,对Pto与Eto具有双向交叉耐药性。(5 ) EthA突变通常导致MTB 高耐Eto ,大约76%的分离株对Eto的MICs50 pg/ml ,与氨硫服、戊 氧苯硫眼(thiocarlide )有广泛的交叉耐药性。五、对EMB的耐药性检测(1) MTB耐EMB主要与阿拉伯糖基转移酶编码基因embABC 操纵子突变或表达增高有关,其中大多数
10、是因为embB基因突变所致,少 数与embA和embC基因突变有关。(2 ) embB 306位密码子是最常见 突变位点,但只有47% 89%耐EMB的MTB有embB 306位密码子突 变;此外,embB 406和embB 497也是较常见的突变位点。鉴于对EMB 的分子DST目前只能检测单个embB 306位点,而部分EMB敏感 (19.7%-31.2% )尤其耐其他抗结核药物(60% )的MTB菌株也出现 embB 306突变,故其敏感度、特异度差,与传统DST的符合率较低, 不能满足临床需求。因此,建议embB 306基因检测应该联合EMB表型DST,并根据临床资料进行综合分析,以指导
11、EMB的应用和剂量的调整。 (3 ) embB 306位氨基酸置换通常导致MTB对EMB呈中等水平耐药, 但若此时传统DST检测结果显示低水平耐受时,继续应用EMB可能是有 效的,可能与EMB的耐药是其作用靶标emb表达增高,且其表达受多种 因子的调控有关。六、对PZA的耐药性检测(1)叱嗪酰胺酶编码基因pncA突变(68%97% )是导致MTB 耐PZA的最常见原因,突变广泛分布于编码基因(约占97% )和启动子 区域(约占3% );目前,大约在400个位点发现600多个基因多态性, 相对热点区域位于3 17、61 85和132 142位密码子。通过分析, pncA突变检测PZA耐药性的分子
12、DST在MDR-TB分离株中具有较高的 阳性预测值;在非MDR-TB分离株中具有较高的阴性预测值,可排除对 PZA耐药。但少数(8% )对PZA的敏感株也出现pncA突变。(2 ) MTB 对PZA通常是敏感的,而且许多MDR-TB患者肺部长期有炎症,理论上 会产生有利于PZA活性的酸性环境。(3 )牛分枝杆菌和卡介菌的pncA 存在His57Asp置换,而使其对PZA呈现天然抗药性。(4 )结核分枝杆 菌复合群(MTBC )中其他分枝杆菌(如非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌) 可能缺乏叱嗪酰胺酶而呈现天然抗药性。七、对Sm的耐药性检测(1)70%95%的MTB耐Sm是由于其核糖体蛋白S12编码基
13、因(rpsL因口(或)16S rRNA编码基因(rrs )突变所致,rpsL的突变率 显著高于rrs突变,rpsL K43R突变的发生率最高,少数分离株发生K88R 突变,rpsL基因突变检测具有很高的特异度;rrs突变常发生于513位核 昔酸。(2 ) its基因A513C突变可引起MTB对Sm、Km、Am较高水平 的耐受。八、对二线注射类抗结核药物的耐药性检测(1) rrs基因突变通常导致MTB对Km、Am和Cm耐药,rrs 基因突变检测具有较高的特异度,但敏感度差异较大。(2 )Sm、Km、Am 和Cm之间通常存在不同程度的交叉耐药性 通常认为Sm与Km、Am为 单向交叉耐药,Km与Am
14、及Cm为双向交叉耐药,Sm、Km、Am与 Cm为单向交叉耐药。MDR-MTB对Km的耐药率高于Am和Cm ,对 Km高水平耐药时一般对Am也呈现高水平耐药,而对Cm可能为高水平 耐药、也可能为低水平耐药。对Km低水平耐药时,对Am和Cm可能呈 现低水平耐药、也可能表现为敏感。(3 ) rrs基因不同性质的突变并不一 定意味着MTB对Sm、Km、Am和Cm这4种药物都有耐药性,对每种 药物的耐药水平可能会不同,呈现不同的MICs ,其交叉耐药的程度尚未 完全了解。(4 ) rrs基因最常见的突变位点是A1401G ( 50%65%),该 突变可引起对Km、Am呈现较高水平的耐受,对Cm呈现中等水
15、平的抗 性。(5 ) MTB eis启动子区域突变可引起对Km低到中等水平的耐受,而对Am和Cm呈现较低水平的抗性。九、对FQs的耐药性检测(1) MTB gyrA和gyrB突变与对Ofx和Lfx的表型耐药密切相关,但与对Mfx和加替沙星(Gfx)表型耐药之间的相关性尚不十分清楚。(2 ) gyrA基因突变是对FQ类抗结核药物耐药的最主要原因,MTB gyrA和 gyrB突变在耐FQs菌株中gyrA突变率为65%92% ,gyrA突变通常导 致MTB对FQs的中、高水平耐药。(3 ) gyrA基因突变大多发生在基因 保守区第67106位密码子,94位Asp-Asn或Tyr或Gly或His或Al
16、a、 90位AlaVal和91位SerPro是较常见的突变位点。其中94位氨基酸密码子突变的菌株通常FQ的MIC2.0 pg/ml ,而其他密码子突变菌 株的MIC较低。(4 )gyrB突变通常导致低耐FQs ,gyrB突变率很低。(5 ) FQs各类药物之间呈现不完全的双向交叉耐药性,如MTB对Ofx、Lfx耐 药,可能对Mfx和Gfx仍是敏感的;gyrA突变株对Mfx的MICs通常低 于 Ofx、Lfxo存在的问题及展望目前,DST检测技术和临床应用仍存在诸多问题亟待进一步研究 解决,新的、快速并敏感的分子DST方法仍需进一步研发。(1) MTB低水平的表型耐药导致对DST检测结果分析的复
17、杂性增加。目前,发现一些耐药相关基因突变会产生低水平耐药性,使表 型DST结果不明确并可能出现敏感结果,导致两者结果不一致。(2 ) PZA 是DR-TB患者治疗方案的重要组成成分之一,最近研究发现对PZA的耐 药率增高,并且随着其他药物耐药风险增加而增高,尤其是在MDR-TB 患者中。因此,需常规开展对PZA的DST,但此嗪酰胺酶只有在低pH( pH 5.006.00的条件下才有活性,目前表型DST中只有BACTEC MGIT 960 已商业化而可供使用。由于表型DST基于酸性培养基,以及所用的临界药 物浓度、结果的不一致性及易出现假阳性等原因,WHO并不认可对PZA 进行表型DST的检测结
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