结直肠与肛管疾病之结直肠与肛管疾病.ppt
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1、 结直肠与肛管疾病 王 宏结直肠与肛管疾病第一节 解剖生理概要一、结直肠与肛管解剖:1、结肠:全长150CM(120-200CM),各部直径不一,盲肠7.5CM,依次减为乙状结肠末端2.5CM.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结肠有三个解剖标志,结肠袋,结肠带,肠脂垂.结直肠与肛管疾病 盲肠以回盲部为界,回盲瓣具有括约肌功能,在短肠综合征病人预后比无回盲瓣要好.结直肠与肛管疾病 盲肠,横结肠,乙状结肠为腹腔内位器官,有一定活动度,盲肠成人长约6CM。升、降结肠为腹腔间位器官。结肠壁分为浆肌层,肌层,粘膜层,粘膜下层。结肠肝曲与脾曲是结肠相对固定部位,乙状结肠系膜过长易发生扭转。结直肠与肛管
2、疾病 结直肠与肛管疾病2、直肠:全长12-15CM,位于盆腔后部,平第三骶椎处,沿骶、尾骨前面下行,至尾骨尖平面与肛管相连,形成900的弯曲,直肠下段扩大成直肠壶腹,是存粪便部位,男性直肠前方为膀胱,前列腺,精囊腺,输精管,输尿管。女性直肠前壁有直肠阴道隔,与阴道后壁相邻。直肠环状肌在直肠下段增厚形成肛管内括约肌,属不随意肌,受自主神经支配,无括约肛门功能,直肠纵肌下端与肛提肌和内外括约肌相连。结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠壶腹部有上、中、下三条半月形直肠横壁,称为直肠瓣,直肠下端与口径较小的肛管相连,直肠粘膜呈现8-10个隆志邹壁,称为肛柱。肛柱基底之间有半月形邹壁,称为肛瓣。肛瓣围
3、成小隐窝称为肛窦。肛门腺开口于此。窦内容易积存粪屑,易于感染而发生肛窦炎,肛管与肛柱连接部位有三角形乳头状隆起,称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端在肛管直肠交界处形成一锯齿状环行线,称齿状线。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 直肠系膜:解剖学无这一名词,外科学的直肠系膜指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹直肠形成半圈CM厚的结缔组织,内含动脉,静脉,淋巴组织及大量脂肪组织,上自第三骶椎前方,下达盆膈.结直肠与肛管疾病 肛垫:位于直肠肛管结合处,亦称痔区,该区为一环状约1.5CM宽海绵状组织带,富含血管,结缔组织,弹性纤维,纤维肌性组织,直肠静脉丛等,肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。结直肠与肛管疾病
4、 3、肛管:上自齿状线,下至肛门缘,长约1.5-2CM,肛管被肛管内外括约肌环绕,平时呈环状收缩封闭肛门。齿状线:是肛管直肠交界线。胚胎时期齿状线是内外胚层交界处,故齿状线上下的血管、神经及淋巴来源都不同,是重要的解剖学标志。结直肠与肛管疾病 肛管的重要性有:齿状线以上是粘膜,受自主神经支配,无痛感;以下为到肤,受阴部内神经支配,痛感敏锐。齿状线以上由直肠上下动脉供应,以下为肛管动脉供应。齿线以上是直肠上静脉丛,回流至门静脉;以下为直肠下静脉丛,回流至腔静脉。齿状线以上淋巴流入腹主动脉旁或髂内淋巴结,以下淋巴引流入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。结直肠与肛管疾病其重要性有:齿状线以上是粘膜,受自主神
5、经支配,无痛感;以下为到肤,受阴部内神经支配,痛感敏锐。齿状线以上由直肠上下动脉供应,以下为肛管动脉供应。齿线以上是直肠上静脉丛,回流至门静脉;以下为直肠下静脉丛,回流至腔静脉。齿状线以上淋巴流入腹主动脉旁或髂内淋巴结,以下淋巴引流入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。结直肠与肛管疾病4、直肠肛管肌:肛管内括约肌为直肠环肌增厚而成,属不随意肌。肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌,分为皮下部,浅部,深部。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉,使肛管紧闭。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病提肛肌是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄肌,左右各一,起自骨盆两侧壁,斜行向下止于直肠下部两侧壁,承托盆腔内脏
6、,帮助排粪,对括约肛管有重要作用。结直肠与肛管疾病5、直肠肛管周围间隙:是感染常驻机构见部位。间隙内充满脂肪结缔组织,神经少,感觉迟顿,往往形成脓肿才就医,由于解部上的关系,肛周脓肿易引起肛瘘。故有重、要临床意义。以肛提肌为界上有骨盆直肠间隙及直肠后间隙,下有坐骨肛管间隙及肛周围间隙.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病6、结肠血管、淋巴和神经。结肠动脉(见下图)结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠静脉 结直肠与肛管疾病结肠淋巴:(见下图)分为四组。结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结(位于结肠动脉根部及肠系膜上下动脉周围)。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病结肠神经分为交感、副交感神经
7、。副交感神经左右不同,迷走支配右半结肠,盆腔神经支配左半结肠交感神经纤维分别来源于肠系膜上和下神经丛。结直肠与肛管疾病7、直肠肛管的血管、淋巴、神经.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病结直肠的生理功能:结肠的主要功能是吸收水分,储存和转运粪便,也能吸收葡萄糖,电解质和部份胆汁酸.吸收主要在右侧结肠.此外能分泌碱性粘液及润滑粘液,也能分泌数种胃肠系激素.直肠有排便,吸收和分泌功能,与结肠基本相同.肛管主要是排泄粪便.排便过和是非常复杂的神经反射,直下端是排便反射主要部位,是排便功能的重要环节,在直肠手术时要足够重视.结直肠与肛管疾病第二节.直肠肛管检查方法:检查体位:病人的体位
8、对直肠,肛管疾病检查很重要,体位不当可引起疼痛或遗漏疾病,所以根据检查目的具体要求,选择不同体位.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病肛门视诊:观察重点:有无红肿,血,脓,粪便,粘液,瘘口,外痔,溃疡.肿块及脱垂.(见图)结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病直肠指检:是简单而重要的检查方法.据统计70%直肠癌可在直肠指检被发现:而直肠癌误诊病例中80%是未作直肠指检,直肠指检几个步骤:右手戴手套涂润滑液,观察及触触摩肛门周围情况测试肛管松紧度,正常时仅能通过一指,并感到肛门环缩.后方触到肛管直肠环.结直肠与肛管疾病肛管直肠壁有无触痛,波动,肿块,硬度及能否推动.直肠前壁距肛缘4-5CM女性可扪及子
9、宫,男性前列腺.根据具体要求,必要时作双合诊检查.抽出手指后,观察指套有无血迹或粘液.若有血迹未触及病变,应行结肠镜检查.结直肠与肛管疾病肛门镜检查:肛门镜(肛窥)长度7CM,检查时多采用膝胸位.同时可进行简单治疗.肛活检等.检查方法:右手持镜,涂以润滑剂.轻压肛门缓慢推入,拔出镜芯,调好灯光,边退边观察有无内痔,肛瘘内口.肛乳头,肛隐窝,息肉,异物等.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病肛门周围病变记录方法:一般采用时钟定位记录,并表明体位:结直肠与肛管疾病乙状结肠镜检查:常见的有硬镜和软镜(纤维结肠镜).检查前应清洁灌肠,按肛门镜方法插入1.0CM后,取出镜芯,在光源直视下再推进,切忌暴力,
10、有一定并发症如出血,穿孔,遇有阻力或病人剧痛时有要强行进行.结肠镜检查:有纤维和电子结肠镜两种,目前临床应用较广结直肠与肛管疾病 外痔结直肠与肛管疾病 回盲瓣结直肠与肛管疾病结肠 息肉结直肠与肛管疾病 息肉电切结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 溃疡性结肠炎结直肠与肛管疾病 息肉结直肠与肛管疾病 电切结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 肠鞭虫结直肠与肛管疾病 直肠癌结直肠与肛管疾病 直肠癌结直肠与肛管疾病 乙状结肠癌结直肠与肛管疾病肛管结直肠与肛管疾病 肛管结直肠与肛管疾病 肛管结直肠与肛管疾病 降结肠癌结直肠与肛管疾病 溃疡性结肠炎伴假性
11、息肉增生结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 兰尾癌结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 肠蛔虫结直肠与肛管疾病 横结肠癌结直肠与肛管疾病 盲肠癌结直肠与肛管疾病 内痔结直肠与肛管疾病影像学检查:X线检查:对肿瘤,直肠粘膜脱垂等病变有诊断价什.对息肉,炎性病变无意义.腔内B超可观察肠壁厚度圾知层结构,及肿瘤浸润层欠与周围粘膜等性况.CT:对肿瘤诊断,分期,淋巴有元转移及肠外侵犯判断有重要意义.MRI与CT相较,成像清楚要优于CT.结直肠与肛管疾病第四节:溃疡性结肠炎的外科治疗溃疡性结肠炎是发生在结直肠粘层一各弥漫性炎症性病变.通常将溃疡性结肠炎和Crohn(克隆
12、氏)病统称为非特异性炎性肠病.可发生在结肠,直肠任何部位,其中以直肠和乙状结肠最为常见,也可累及整个结肠,少数情况下也右累及回肠末段,称倒流性回肠炎.结直肠与肛管疾病病变多局限粘膜和粘膜下层,肠壁增厚明显,表现为粘膜大量充血,水肿,糜烂,溃疡形成.临床上以血性腹泻为最常见,早期症状多为血便,腹痛为痉挛性轻到中度疼痛.外科治疗适应症:包括中毒性巨结肠,穿孔,出血及癌变等.另外,因切除是治愈性治疗当病人出现顽固性症状时也可考虑手术.结直肠与肛管疾病手术方式:1、全结肠直肠切除术,回肠造口术。此手术切除了病变可能发生的部位,也解除了部变可能,因而成了治溃疡性结肠炎的金标准及衡量其他手术的基础。2、结
13、肠切除,回直肠吻合术:保留直肠肛管功能,免除回肠造口,但没彻底消灭疾病复发部位和解除癌变危险。3、结直肠切除:回肠囊袋肛管吻合术。结直肠与肛管疾病第五节 肠息肉及肠息肉病 是一类从粘膜表面突出肠腔内隆起状病变的临床诊断。病理上分为:腺瘤性息肉:包括管状,绒毛状及管状绒行状线瘤炎性息肉:粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉。错构瘤性其他:化生性息肉及粘膜肥大性赘生物。多发性腺瘤如数目多于100颗称为腺瘤病。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病一、肠息肉:可发生在肠道任何部位。息肉为单个或多个,大小可自直径数毫米到数厘米,有蒂或无蒂,小肠息肉症状常不明显,右表现反复发作的腹痛和肠道出血,大肠息
14、肉半数无临床症状,表现为肠道刺激症状,如腹泻或排便次数增多,感染时出现粘液血便。结直肠与肛管疾病 便血可因部位及出血量表现不一,高位粪便中混血,低位粪便外附血。肠梗阻及肠套叠,以盲肠多见。直肠下段息肉可在排便时脱出肛门外,呈鲜红色,樱桃状,便血自行回缩,大便频繁,里急后重,排便不尽感,大便带槽。结直肠与肛管疾病成人大多属于腺瘤,直径大于2CM者半数癌变。诊断:主要依靠结肠镜检查,同时镜下取活检,以确定息肉性质,决定治疗方案。治疗:内镜电切除开腹手术。结直肠与肛管疾病二、肠息肉病:肠道广泛出现的数目多于100颗息肉,并具有特殊临床表现,称为息肉病,常见有:1、色素沉着息肉综合症:以青少年多见。常
15、有家族史,可癌变,属于错构瘤一类。可出现全消化道。以上小肠多见。在口唇及其周围,口腔粘膜,手掌,足趾或手指上有色素沉着为黑色斑,也可叫综色斑,由于病变广泛无法手术根治,当并发肠道大出血,肠套叠时可作部份肠切术。结直肠与肛管疾病 2、家族性肠息肉病:与遗传有关,5号染色体长臂上APC基因突变。其特点婴儿期无息肉,常开始出现于青年期,癌变率更大。直肠及结肠常布满腺瘤,极少累及小肠。结肠镜检可见肠粘膜遍布不带蒂的小息肉。结直肠与肛管疾病治疗:直肠病变轻,行全结肠切除,回肠直肠吻合术;直肠内息肉在内镜下电灼切除术,终身随访。全大肠切除,回肠永久造口。结直肠与肛管疾病 第六节.结肠癌 结肠癌是胃肠道中常
16、见恶性肿瘤,以41-51岁发病率高,在我国近20年尤其大城市,发病率明显上升,且有结肠癌多于直肠癌趋势.一、病因:从病因上看半数以上来自腺瘤癌变,从形态学上可见到增生腺瘤及癌变各阶段以及相应染色体改变。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结肠癌相关高危因素:过多动物脂肪及动物蛋白饮食。缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品。缺乏适度的体力活动。遗传因素,如家族性息肉病,遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员。结肠腺瘤,溃疡性结肠炎,结肠血吸虫病肉芽肿。结直肠与肛管疾病 二、病理与分型根据肿瘤大体形态分为:1、肿块型:肿瘤向肠腔内生长。2、浸润型:肿瘤致肠壁浸润,易引起肠腔 狭窄和肠梗阻,故又称
17、缩窄型。3、溃疡型:向肠壁深层生长并向周围浸润。结直肠与肛管疾病显微镜下组织学分类:1、腺癌:占结肠癌大多数。2、粘液腺癌:预后较腺癌差。3、未分化癌:预后最差。临床病理分期:分期目的在于了解肿瘤发展过程,指导拟定治疗方案及估计预后。国际一般沿用改良Dukes分期及TNM分期法。结直肠与肛管疾病表41-1 TNM分期与Dukes分期比较结直肠与肛管疾病结肠癌转移途径:淋巴转移:局部区域远处。血行转移:肝肺骨等。直接浸润:邻近器官。种植转移:脱落癌细胞。结直肠与肛管疾病三、临床表现:早期无特殊症状,后期主要有下列症状:1、排便习惯与粪便性状改变:常为最早出现的症状,如排便次数增加,腹泻,便秘,粪
18、中带血,脓,粘液及大便性状改变。2、腹痛:常为定位不确切的隐痛,或仅为腹部不适,腹胀感,如有梗阻,腹痛加重伴阵发性加剧。3、腹部肿块:多为瘤体本身,肿块大多坚硬,呈结节状,肿块可活动也可固定,有明显压痛。结直肠与肛管疾病4、肠梗阻症状:一般属于结肠癌晚期,表现为低位不全性肠梗阻症状。5、全身症状:由于慢性失血,癌肿溃烂,感染毒素吸收等。病人可出现贫血,消瘦,乏力,低热等。晚期可出现肝肿大,黄疸,浮肿,腹水等恶病质表现。由于癌肿病理类型和部位不同,临床表现也有区别,右半结肠以全身症状,贫血,肿块为主要表现,左半结肠以梗阻,便秘,腹泻,便血为主要表现。结直肠与肛管疾病四、诊断:结肠癌早期症状多有明
19、显,易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现列为高危人群:一级亲属有结肠癌病史;有癌症史或肠道腺瘤或息肉史;大便隐血阳性;以下五种表现具二项以上者:A、粘液血便。B、慢性腹泻。C、慢性便秘。D、慢性兰尾炎。F、精神创伤史。结直肠与肛管疾病 对高危人群或疑为结肠癌时,行X线钡剂灌肠,气钡双重对比造影及结肠镜检查不难明确诊断。B超,CT,MRI检查对腹部肿块,淋巴结,肝转移等均有帮助,血清癌胚抗原(CEA)值,有60%结肠癌病人高于正常,但特异性不高。用于术后判定预后、复发有一定帮助。结直肠与肛管疾病 五、治疗治疗原则:以手术切除为主的综合治疗。切除范围:肿瘤所在肠袢及系膜和区域淋巴结。结肠癌手术具体
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