深圳市概念验证中心认定资助申请书(填报说明).docx
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1、附件2项目顺序编号: 大厅受理编号:申请计划类别:申请项目类别:高新技术领域:高新技术子领域:深圳市协同创新专项概念验证中心认定资助申请书中心名称:申请单位:(盖章2单位地址:中心联系人:移动电话:单位网址:申请日期:深圳市科技创新委员会制二。二二年十月三、单位科研活动情况序号项目名称截止上年末 (2021年末)截止前年末 (2020年末)截止大前年末 (2019年末)1累计发明专利申请数2累计实用新型申请数3累计外观设计申请数4累计拥有有效发明专利授权数5累计拥有有效实用新型授权数6累计拥有有效外观设计授权数7累计发表论文数8累计出版科技著作数9累计拥有软件著作权数10累计拥有软件授权数11
2、累计拥有IC布图版权数12累计拥有注册商标数13累计参编技术标准数(国际/国家/行业)14累计发现植物新品种数15累计获取新药(医药、农药、兽药)证书数16累计科技奖项(国家级/省级/市级)17累计重点实验室数最(国家级/省级/市级, 含重点实验室和工程实验室)18累计工程中心数量(国家级/省级/市级)19累计项目数量(国家级/省级/市级)20累计获得国家资助经费金额(万元)21累计获得省级资助经费金额(万元)22累计获得市级资助经费金额(万元)23累计获得风险投资金额(万元)24累计获得金融机构贷款(万元)25累计获得技术性收入(万元)备注四、概念验证中心人员情况中心名称所属高新技 术领域所
3、属高新技 术子领域所属“20+8”产业集群中心联系人移动电话传真电子邮箱中心人数高级职称 人数中级职称 人数其他职称 人数博士人数硕士人数本科人数专职服务 人数非专职服 务人数中心主要人员情况主任姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历(限200字)技术职业经 纪(经理)人 姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历 (限200字)技术职业经 纪(经理)人 姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历(限200字)专职服务人 员姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历 (限200字)专职服务人 员
4、姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历 (限200字)专职服务人 员姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历 (限20()字)专职服务人 员姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历 (限200字)专职服务人 员姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历 (限200字)专职服务人 员姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历(限200字)专职服务人 员姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历(限200字)顾问专家姓 名出生年月职称移动电话最高学
5、历专业身份证号工作职责签名:主要简历(限200字)顾问专家姓 名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历(限200字)顾问专家姓 名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历(限200字)顾问专家姓 名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历(限200字)顾问专家姓 名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历 (限200字)顾问专家姓 名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名:主要简历 (限200字)五、概念验证中心建设的重要意义(从附件建设方案中摘录,限1500字之内)论述概念验证中心在解决科
6、技成果转化“最初一公里”问题的重要意义,阐述概念验证中心建 设的先进性、必要性和可行性,以及推动科技创新成果与我市“20+8”产业集群有效需求对接的经 济和社会效益。六、概念验证中心己有建设基础和提供概念验证服务情况(从附件建设方案中摘录,限1500 字之内)介绍申请单位概念验证中心拥有的工作条件;介绍遴选评审、成果收益分配、绩效管理、科研 诚信、科研伦理、安全生产等服务运行管理制度;介绍提供概念验证服务情况,高等院校、科研机 构和医疗卫生机构阐述承担的市级及以上相关科技计划项目和产学研合作情况等,企业和社会组织 阐述聚焦验证方向的技术优势、技术积累等情况。七、概念验证中心建设团队情况(从附件
7、建设方案中摘录,限1500字之内)列出中心主任、专职职业技术经纪(经理)人以及服务团队核心人员情况,包括工作简历,主要介绍主导或参与概念验证服务案例情况。八、概念验证中心项目库情况(从附件建设方案中摘录)列出入选项Fl库项目清单,阐述概念验证项H库项目简介(研究基础、可行性)、项目负责人 情况以及是否获国家、省和市科技计划资金立项并通过验收。序号项目名称项目简介项目负责人简介是否获国家、省和市科技计划 资金立项并通过验收1如是,填写项目来源,如国家 自然科学基金面上项目2345备注承诺书本单位(人)承诺遵守深圳市科技计划项目管理办法、深圳市 科技研发资金管理办法等规定以及填表说明等相关文件要求
8、,并自愿作 出以下声明:1、本单位(人)对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负 责。如有虚假,本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位(人)同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公 开,对依法审批或者评审过程中泄露的信息,深圳市科技创新委员会免予 承担责任。3、本单位(人)承诺所申请验收的项目无知识产权争议。4、本单位确保审计报告真实有效,并承担审计过失造成资金损失无法 追回所应承担的连带责任。5、本单位(人)承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中, 恪守职业规范和科学道德,遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等 不正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等;不以任何
9、形式探听 尚未公开的评审信息;不以任何形式干扰项目评审工作;不向深圳市科技 创新委员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专家及特定利益 方等进行利益输送。如有违反,本单位(人)愿接受相关部门做出的各项 处理决定,包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格,记入科研 诚信异常名录等。6、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备 份,不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。特此承诺。法定代表人(或者被委托人)/个人签字:办公电话:移动电话:(单位需加盖公章,被委托人签字的提交法定代表人授权委托书)九、概念研中心发展规划与布局(从附件建设方案中摘录,限1500字之内)详述概念验
10、证中心建设目标、组织架构及运行机制,布局技术方向,5年建设期(过去2年和未来3年)软硬件建设、人才引进和经费筹集已有基础和发展计划。十、本申请所附材料清单其他说明序号附件名称1深圳市概念验证中心建设方案原件(必填项)样本下载2近三年承担市级及以上科技计划项目清单(事业单位提供):税务部门提供的单位上年 度完税证明复印件(企业和社会组织提供)(必填项)3符合指南要求的团队专职人员以及非专职服务人员证明材料(必填项)4服务人才团队和项目遴选顾问专家团队成员名单汇总表(必填项)样本下载5符合指南要求的专项审计报告原件(需经深圳市注册会计师协会电子报告中心系统或者 注册会计师行业统一监管平台备案、含有
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